پیشرفت در زمینه اپتیک و ظهور ابزار دقیق آندوسکوپی، جراحی را در دهه گذشته با تحول شگرفی رو به رو کرده است. ارزیابی‌های هورمونی و تصویربرداری ام آر آی ، منجر به تشخیص زودتر آدنوم هیپوفیز شده است. در قرن گذشته، تکامل در جراحی هیپوفیز ، مدیون کارهای اسکار هیرش و هاروی کوشینگ در اوایل دهه ۱۹۰۰ است. پیشرفته‌ترین، تکامل‌ترین و کم‌خطرترین شیوه درمانی که برای درمان تومورهای هیپوفیز کاربرد دارد، استفاده از روش جراحی هیپوفیز از راه بینی است. این شیوه جراحی چگونه انجام می‌شود؟ عوارض احتمالی و مزایای آن چیست؟ در چه تومورهایی کاربرد دارد؟ تاریخچه و مسیر پیشرفت آن چگونه بوده است؟ در این مطلب، به پاسخ این سوالات و آشنایی با این روش جراحی پرداخته‌ایم.

نمونه جراحی آندوسکوپی تومور آدنوم هیپوفیز توسط دکتر طبیب خوئی

آقای ۲۱ ساله با تشخیص تومور آدنوم هیپوفیز جهت درمان ارجاع شده بود. او از اختلال شدید بینایی به صورت پیشرونده در دو ماه اخیر و سردردهای مقاوم به درمان رنج میبرد. بررسیهای هورمونی طبیعی بود و در آم آر آی توده نسبتا بزرگ هیپوفیز که دچار خونریزی در داخل خود توده شده بود مشاهده گردید.

بیمار به صورت آندوسکوپیک از طریق بینی جراحی شد و ضایعه بطور کامل خارج گردید. به فاصله کوتاهی، بهبودی بینایی قابل توجه بود و بیمار به زندگی عادی بازگشت…

تاریخچه جراحی هیپوفیز

در دهه گذشته پیشرفت‌های قابل‌ توجهی در شناخت و مدیریت آدنوم هیپوفیز و به دنبال آن جراحی هیپوفیز از راه بینی رخ داده است. ابتدا، در سال ۱۸۸۹، هورسلی با استفاده از روش ترانس کرانیال یا تحریک الکتریکی، اولین عمل جراحی تومور هیپوفیز را انجام داد. در اوایل دهه ۱۹۰۰، تکنیک میکروسکوپی ترانس سپتال – ترانس اسفنوئید محبوبیت پیدا کرد. در سال ۱۹۰۶، شلوفر، برداشت تومور هیپوفیز را از طریق روش ترانس اسفنوئیدال خارج جمجمه‌ای گزارش کرد و بعد از آن در سال ۱۹۰۹، هیرش، این رویکرد جراحی را اصلاح نمود. در سال ۱۹۱۰، این روش توسط کوشینگ به عنوان رویکردی استاندارد برای درمان تومورهای هیپوفیز معرفی شد. اما، به دلیل عوارض بالای روش جراحی میکروسکوپی ترانس سپتال – ترانس اسفنوئید از جمله نشت مایع مغزی نخاعی، مننژیت و میزان عود بالا، در اوایل دهه ۱۹۳۰، کوشینگ و همکارانش، این رویکرد جراحی را به نفع روش ترانس کرانیال کنار گذاشتند.

حدود ۴۰ سال بعد، رویکرد درمانی ترانس اسفنوئید، به عنوان روشی انتخابی برای درمان همه آدنوم‌های هیپوفیز به جز آدنوم‌های بزرگ هیپوفیز معرفی شد. نتایج این رویکرد معادل و در مواردی بهتر از جراحی ترانس کرانیال بود. با این وجود، در دهه ۱۹۶۰، هاردی به دلیل تثبیت مجدد رویکرد ترانس اسفنوئیدال، با ترکیبی از تکنیک‌های فلوروسکوپی و میکروجراحی اقدام به برداشتن تومور ترانس اسفنوئیدی هیپوفیز نمود که این کار او مورد تقدیر قرار گرفت. فناوری‌های جدید، رویکرد ترانس سپتال – ترانس اسفنوئید را با مزایای قابل‌توجهی نسبت به روش ترانس کرانیال ارائه می‌دهد. چون، تجسم بهتری از موقعیت تومور ارائه می‌دهد، امکان حذف کامل آن را فراهم می‌کند و بروز عوارض شدید را کاهش می‌دهد. در سال ۱۹۹۲ یانکوفسکی اولین توصیف از تکنیک ترانس بینی کاملاً آندوسکوپی یعنی جراحی هیپوفیز از راه بینی را ارائه کرد. گزارش‌ها حاکی از آن بود که در این روش،  علاوه بر حذف کامل‌ تومور، تکنیک آندوسکوپی با عوارض کمتری همراه بود.

گزینه‌های درمانی تومور هیپوفیز

سه شیوه درمانی می‌تواند به تنهایی یا به صورت ترکیبی در درمان تومور هیپوفیز مورد استفاده قرار گیرد: جراحی (حذف تومور) ، پرتودرمانی (استفاده از اشعه ایکس با دوز بالا برای از بین بردن سلول‌های تومور) و دارودرمانی برای جلوگیری از ترشح بیش از حد هورمون. گاهی اوقات، هدف از انجام جراحی، صرفاً کوچک کردن تومور است. اما در اغلب موارد، جراح سعی دارد تا به طور کامل تومور هیپوفیز را برداشت کند. البته، اثربخشی جراحی به نوع تومور، محل، اندازه و اینکه آیا تومور به بافت‌های مجاور گسترش یافته است یا خیر بستگی دارد. در این مطلب، سعی کرده‌ایم تا به طور خاص به شیوه جراحی هیپوفیز از راه بینی بپردازیم.

جراحی تومورهای هیپوفیز

انجام جراحی هیپوفیز در محدوه تخصص جراح مغز و اعصاب است. با این حال، با مطرح شدن شیوه جراحی هیپوفیز از راه بینی، متخصصان گوش و حلق و بینی به دلیل تسلط و آشنایی با تکنیک‌ها و ابزارهای مورد استفاده و شناخت بهتر ناحیه بینی و سینوس‌ها، به عنوان شریک فعال در زمینه مدیریت جراحی در کنار متخصصان مغز و اعصاب قرار می‌گیرند. از طرف دیگر، این همکاری می‌تواند منجر به کاهش میزان عوارض جراحی ‌شود. درمان اصلی بسیاری از تومورهای هیپوفیز، از طریق جراحی امکانپذیر است. اما، نحوه انجام جراحی و نحوه عملکرد آن به عوامل مختلفی از جمله نوع تومور، اندازه و محل آن و گسترش تومور به بافت‌های مجاور بستگی دارد. کرانیوتومی و جراحی هیپوفیز از راه بینی، از روش‌های رایج، درمان تومورهای هیپوفیز محسوب می‌شوند که در ادامه به معرفی آن‌ها می‌پردازیم.

کرانیوتومی

اگر تومور هیپوفیز بزرگ یا پیچیده باشد، ممکن است جراحی هیپوفیز از راه بینی امکانپذیر نباشد، در این صورت از روش کرانیوتومی استفاده می‌شود. در این شیوه از جراحی، سوراخی در جلوی جمجمه، ایجاد می‌شود و جراح باید با دقت در زیر و بین لوب‌های مغزی کار کند تا بتواند به تومور برسد. کرانیوتومی، شانس بیشتری برای آسیب مغزی و عوارض جانبی نسبت به جراحی هیپوفیز از راه بینی برای تومورهای کوچک دارد. اما، زمانی که تومورها بزرگ و پیچیده باشند، کرانیوتومی روشی ایمن است و جراح بهتر می‌تواند تومور و همچنین اعصاب و رگ‌های خونی مجاور را ببیند و به آن دسترسی داشته باشد.

جراحی ترانس اسفنوئیدال

جراحی هیپوفیز از راه بینی، با نام جراحی ترانس اسفنوئیدال نیز شناخته می‌شود. در این شیوه از جراحی، چون، دیواره پشتی سینوس، درست زیر غده هیپوفیز قرار دارد، جراح مغز و اعصاب از طریق سینوس اسفنوئید، به حفره‌ای که در قسمت جمجمه و در پشت مجرای بینی که در زیر مغز قرار دارد،  دست می‌یابد. این کار با استفاده از لوله‌های آندوسکوپ‌ سخت که مجهز به دوربین و ابزار مجهز برای انجام جراحی هستند، انجام می‌شود. به خصوص، استفاده از آندوسکوپ‌های زاویه‌دار، امکان برداشتن کامل تومورهای تهاجمی و تجسم گسترش تومور را فراهم می‌کند. برای انجام این جراحی، لازم است تا تیمی از جراحان که شامل جراح مغز و اعصاب و متخصص گوش و حلق و بینی است، انجام می‌شود.

نحوه انجام جراحی ترانس اسفنوئیدال

هنگامی که جراحان از روش جراحی هیپوفیز از راه بینی برای رسیدن به غده هیپوفیز استفاده می‌کنند، مسیری موقتی را بین سینوس‌های بینی و راه‌های هوایی و مغز ایجاد می‌کنند. تیم جراحی برای انجام جراحی هیپوفیز از راه بینی، باید ابتدا برش کوچکی در داخل بینی ایجاد کند و سپس دیواره‌های استخوانی سینوس اسفنوئید را با وسایل و ابزار جراحی کوچک باز کند و تومور را خارج نماید. برای مشاهده مسیر انجام جراحی، از آندوسکوپ که مجهز به لوله فیبر نوری نازک و دوربین فیلمبرداری کوچک است، استفاده می‌شود. در این شیوه از جراحی، هیچ بخشی از مغز لمس نمی‌شود، بنابراین، احتمال آسیب رساندن به مغز بسیار کم است و عوارض جانبی کمتری نسبت به کرانیوتومی دارد. همچنین، هیچ جای زخم قابل مشاهده‌ای وجود ندارد. اما، گاهی اوقات از بین بردن تومورهای بزرگ به این شیوه دشوار است.

اگر تومور کوچک و در حد یک میکروآدنوم باشد، احتمال برداشتن کامل تومور و درصد انجام موفقیت‌آمیز جراحی هیپوفیز از راه بینی، بسیار بالا است. البته، این در صورتی است که جراحی توسط جراح قاعده جمجمه مجربی انجام شود. اما اگر تومور بزرگ باشد یا اینکه به بافت‌های مجاور از جمله اعصاب، بافت مغز یا بافت‌های پوشاننده مغز سرایت کرده باشد،  احتمال برداشتن کامل تومور کمتر است و احتمال آسیب رساندن به بافت مغز و اعصاب کاهش می‌یابد.

برنامه‌ریزی برای جراحی هیپوفیز

برای انجام جراحی هیپوفیز از راه بینی و هم برای انجام جراحی کرانیوتومی، جراح مغز و اعصاب قبل از انجام عمل، آزمایشات تصویربرداری ام آر آی و سی تی اسکن را برای بیمار تجویز می‌کند تا بتواند در مورد ابعاد و مشخصات تومور و ساختارهای مجاور آن اطلاعاتی کسب کند. دانستن این موضوع که تومور چقدر بزرگ است و دقیقاً در کجای هیپوفیز قرار دارد و آیا به بافت‌های خارج از غده هیپوفیز گسترش یافته است یا خیر، بسیار مهم است. آگاهی از تمام این موارد، به پزشک جراح کمک می‌کند تا به برنامه‌ریزی دقیقی راجع به روش انجام جراحی دست یابد. در موارد بسیار نادر، ممکن است از هر دو شیوه جراحی برای برداشتن تومورهای بسیار بزرگی که به بافت‌های مجاور گسترش یافته‌اند، استفاده شود. لازم به ذکر است که گاهی اوقات ممکن است به جای تومور، کیست هیپوفیز مشاهده گردد که در صورت لزوم، پزشک توصیه به برداشت آن خواهد نمود.

عوارض جانبی احتمالی بعد از جراحی ترانس اسفنوئیدال

جراحی هیپوفیز از راه بینی، در فضای بسیار کوچکی از مغز که توسط دیگر ساختارهای مهم مغز احاطه شده است، انجام می‌شود. جراحان برای محدود کردن هرگونه مشکل در حین و بعد از عمل بسیار مراقب هستند. با این حال، ممکن است در موارد نادر، جراحی هیپوفیز منجر به آسیب به عروق بزرگ، بافت مغز یا اعصاب نزدیک هیپوفیز شود و عوارضی مانند آسیب مغزی، سکته مغزی یا مشکلات بینایی طولانی‌مدت اتفاق بیفتد. برخی از دیگر عوارض احتمالی جراحی هیپوفیز از راه بینی یا کرانیوتومی شامل: خونریزی، عفونت، یا واکنش به داروهای بیهوشی در زمان انجام جراحی یا بعد از آن است. این موارد نادر هستند، اما ممکن است اتفاق بیفتند. اکثر افرادی که از طریق آندوسکوپی بینی جراحی می‌شوند، ممکن است یک یا ۲ هفته پس از جراحی، دچار سردرد و احتقان سینوسی شوند.

در برخی موارد هم ممکن است پس از جراحی هیپوفیز از راه بینی و تا زمان بهبودی کامل، فرد به بیماری مننژیت که ناشی از التهاب مننژها یا همان لایه‌های محافظ نازک و پوشاننده مغز است، مبتلا شود. همچنین، آسیب به مننژها می‌تواند منجر به نشت مایع مغزی نخاعی از بینی شود. البته،  احتمال این اتفاق تا حدی به اندازه و نوع تومور بستگی دارد. از طرف دیگر، پس از انجام جراحی هیپوفیز از راه بینی، ممکن است فرد به دیابت بی‌مزه مبتلا شود. این موضوع، زمانی اتفاق می‌افتد که هورمون وازوپرسین به حد کافی توسط هیپوفیز خلفی ترشح ‌نشود. این حادثه، ممکن است بلافاصله پس از جراحی رخ دهد، اما معمولاً طی چند هفته پس از جراحی، خود به خود بهبود می‌یابد. آسیب به سایر قسمت‌های هیپوفیز می‌تواند منجر به علائم ناشی از کمبود هورمون‌های هیپوفیز شود. این امر پس از جراحی تومورهای کوچک نادر است اما ممکن است در درمان برخی از تومورهای بزرگ‌تر رخ دهد.

اقدامات پس از جراحی ترانس اسفنوئیدال

پس از عمل جراحی هیپوفیز از راه بینی، فرد به دقت تحت نظر خواهد بود و سطح هورمون‌ها و سایر موارد مهم از طریق آزمایش خون بررسی می‌شود. در صورت بروز هر گونه عوارض جانبی، پزشک اقدامات لازم را انجام خواهد داد. برخی از عوارض جانبی ممکن است نیاز به دارودرمانی داشته باشد. مثلاً اگر فرد مبتلا به دیابت بی‌مزه، به خودی خود خوب نشود، ممکن است نیاز به درمان با اسپری بینی دسموپرسین داشته باشد؛ یا اگر سطوح ویتامین و یا مواد معدنی تغییر کند، ممکن است لازم باشد تا فرد برای مدتی داروهای مکمل مصرف کند. برای مثال، اگر سطح پتاسیم خون کاهش یابد، ممکن است لازم باشد تا پتاسیم به صورت داخل وریدی به فرد تزریق شود.

مزایای جراحی هیپوفیز از طریق بینی

دو مزیت مشخصی که روش آندوسکوپی جراحی هیپوفیز از راه بینی نسبت به روش جراحی کرانیوتومی و یا جراحی از طریق میکروسکوپ عامل دارد، قابلیت روش آندوسکوپی در تجسم مسیر جراحی و توانایی آن در ارائه نماهای زاویه‌دار و نزدیک است. روش آندوسکوپی جراحی هیپوفیز از راه بینی برای برداشتن آدنوم هیپوفیز و سایر ضایعات، تکنیکی است که درد کمتری را پس از عمل جراحی به همراه دارد و مدت زمان بستری بیمار در بیمارستان کوتاه‌تر است. همچنین، می‌توان از روش آندوسکوپ برای کمک به میکروسکوپ عامل (میکروسکوپی به کمک آندوسکوپ) استفاده کرد. هنگامی که آندوسکوپی اندونازال یا همان جراحی هیپوفیز از راه بینی به عنوان روش جراحی انتخاب ‌شود، انجام آن از طریق یک یا دو سوراخ بینی امکانپذیر است.

هزینه جراحی تومور هیپوفیز از طریق بینی

هزینه جراحی تومور هیپوفیز به روش آندوسکوپی یا جراحی باز در بیمارستان های دولتی و خصوصی باهم تفاوت هایی دارد که شرح زیر میباشد .

نتیجه‌گیری و جمع بندی

در این مطلب، با جراحی هیپوفیز از راه بینی، آشنا شدیم. روشی که در آن جراح، تومور را از طریق حفره بینی خارج می‌کند. مزایای این روش این است که به هیچ قسمت دیگری از مغز آسیب وارد نمی‌شود، میزان عوارض عصبی این نوع جراحی کم است و اسکار قابل مشاهده‌ای وجود ندارد. با این حال، برداشتن تومورهای بزرگ به این شیوه دشوار است. اگر تومور در حد یک میکروآدنوم باشد، میزان درصد موفقیت روش بیش از ۸۰% است و اگر تومور بزرگ و یا در نزدیکی اعصاب باشد و به بافت‌های مجاور مغز سرایت کرده باشد، شانس درمان جراحی کاهش می‌یابد. این عمل، معمولاً از طریق بینی و بدون انجام برش خارجی انجام می‌شود و مدت زمان بستری در بیمارستان معمولاً یک شب است. در صورتی که تومور هیپوفیز به طورکامل برداشته نشود و یا بعد از جراحی مجدد تومور بازگردد و یا علائمی را ایجاد کند که با دارو برطرف نگردد، معمولاً از پرتودرمانی یا رادیوسرجری استریوتاکتیک استفاده می‌شود.