جراحی قاعده جمجمه

جراحی قاعده جمجمه

قاعده جمجمه چیست

جمجمه به شکل گنبدی است استخوانی که بخشی از آن که نسبتا مسطح بوده و کف این گنبد را میسازد “قاعده جمجمه” نام دارد. قاعده این گنبد از جلو به سمت عقب شامل سقف حفره های چشم، محل قرار گیری غده هیپوفیز، استخوانهای گیجگاهی، استخوانهای حاوی عناصر شنوایی و استخوان متصل شونده به گردن میشود.

در واقع مغز روی قاعده جمجمه سوار شده و داخل فضای جمجمه محفوظ میشود. تعداد بسیاری از اعصاب مغزی از حفره‌های کوچک و بزرگ در قاعده جمجمه وارد و خارج میشوند و مغز را با عناصر بیرون جمجمه ارتباط میدهند. شریانهای خون رسان به مغز هم به همین طریق وارد فضای جمجمه میگردند و ارتباط مغز با نخاع نیز از طریق یک سوراخ بزرگ در پشت قاعده جمجمه برقرار میگردد.

قاعده جمجمه و گنبد
تشابه جمجمه به یک گنبد

 

سقف جمجمه، قاعده جمجمه
با برداشتن سقف جمجمه، قاعده جمجمه نمایان میشود.

هر نوع بیماری درگیر کننده عناصر استخوانی یا غیر استخوانی مجاور این مناطق در گروه بیماریهای قاعده جمجمه قرار میگیرند. این بیماریها میتوانند انواع تومورها، عفونتها، مشکلات مادرزادی، ضایعات عروقی، شکستگی های قاعده جمجمه و برخی بیماریهای ناشایع دیگر باشند.

آناتومی قاعده جمجمه

 

قاعده جمجمه
بخشهای مختلف قاعده جمجمه

قاعده جمجمه شامل قسمتهای مختلفی است که هر کدام بیماریهای خود را دارند و از جلو به سمت عقب شامل بخشهای زیر است:

 

حدقه های چشم

دو فضای مجزا در جلوی صورت که سقف آنها در واقع قاعده جمجمه را در قسمت جلو تشکیل میدهند. بسیاری از ضایعات داخل حفرات چشمی از جمله تومورها، شکستگی‌ها و ضایعات عروقی از طریق صورت و خود چشم در دسترس قرار نمی گیرند و به این دلیل توسط همکاران چشم پزشک برای درمان به جراح مغز و اعصاب ارجاع میشوند ویا طی عمل مشترک توسط دو جراح تحت درمان قرار میگیرند.

سینوسهای اطراف بینی

سینوس ها فضاهایی هستند که در اطراف حفره بینی قرار دارند و از مخاط پوشیده شده اند و در بالا، قسمتی از جلوی قاعده جمجمه را تشکیل میدهند. تومورهای سینوس ها و شکستگی های آنها ممکن است با درگیری قاعده جمجمه همراه باشند.

زین ترکی

اصطلاحی است که برای فضای استخوانی محل قرار گیری “غده هیپوفیز” بکار میرود. این غده در واقع رهبری و کنترل بیشتر عملکردهای هورمونی بدن را بر عهده دارد و تومورهای هیپوفیز سومین تومور شایع مغزی هستند و با توجه به قرار گیری آنها در داخل این فضای استخوانی در گروه بیماریهای قاعده جمجمه برشمرده میشوند.

استخوانهای گیجگاهی

در فضای میانی قاعده جمجمه استخوان نازک گیجگاهی قرار دارد که لوب گیجگاهی مغز در مجاورت آن قرار میگیرد.

استخوانهای حاوی عناصر شنوایی

در دو طرف قاعده جمجمه در مجاورت گوشها استخوانهایی هستند که گوش میانی و داخلی در درون آنها قرار دارند. بیماریهای درگیر کننده این استخوان مثل تومورها و شکستگیها هم توسط جراح قاعده جمجمه درمان میشوند.

استخوان پس سری

مخچه در داخل این استخوان قرار میگیرد و این استخوان است که به مهره‌های گردنی متصل شده و جمجمه روی گردن سوار میشود. قسمتی از حرکات سر و گردن در اثر جابجایی استخوان پس سری روی گردن اتفاق می‌افتد.

جراح قاعده جمجمه

جراح قاعده جمجمه” در واقع یک جراح مغز و اعصاب است که تجربه و توانمندی کافی برای درمان بیماریهای قاعده جمجمه را بدست آورده. اصولا بیماریهای قاعده جمجمه به دلیل ارتباط نزدیک با عصبهای مغزی متعدد و شریانها و وریدهای اصلی مغز و همینطور محدودیت دسترسی، از پیچیدگی خاصی برخوردارند. در واقع بازکردن و درمان قسمت گرد یک گنبد راحت تر از حفر تونل برای دسترسی به زیر آن خواهد بود. این تفاوت مهم یعنی “دشواری در دسترسی جراحی”، قاعده جمجمه را تبدیل به حوزه‌ای متفاوت و نیازمند تبحر و تجربه برای انجام جراحی موفق کرده است. از سوی دیگر با توجه به مجاورت با سیستم بینایی و شنوایی، گاهی لازم است عملهای جراحی قاعده جمجمه به صورت مشترک با همکاران چشم پزشک یا گوش و حلق و بینی صورت گیرد.

جراح قاعده جمجمه
جراح مغز و اعصاب، رهبر گروه جراحی قاعده جمجمه

روش های جراحی قاعده جمجمه

آندوسکوپی

آندوسکوپی قاعده جمجمه حوزه نسبتا جدیدی در جراحی قاعده جمجمه است. استفاده از آندوسکوپ در بسیاری موارد با پرهیز از باز کردن جمجمه از بالا به کاهش عوارض و کوتاه کردن زمان جراحی کمک شایانی کرده. گرچه کاربرد اصلی آندوسکوپی در جراحیهای هیپوفیز است اما امروزه میتوان از آن برای دسترسی به قسمت های مختلفی از قاعده جمجمه استفاده کرد. حتی با کمک آندوسکوپی از داخل بینی می توان به محل اتصال جمجمه و گردن در پشت قاعده جمجمه دسترسی داشت و تومورهای این قسمت ها را به شکل کم عارضه تری خارج نمود. در آندوسکوپی قاعده جمجمه، آندوسکوپ و ابزارهای جراحی از بینی و گاهی دهان وارد میشوند و زیر دید آندوسکوپ با بازکردن قسمتهایی از قاعده جمجمه، ضایعات سینوسهای اطراف بینی، هیپوفیز، قسمتهایی از چشمها، تا پشت جمجمه و مهره‌های بالایی گردن قابل جراحی خواهند بود.

آندوسکوپی قاعده جمجمه
دسترسی آندوسکوپ از بینی به قسمتهای مختلف قاعده جمجمه

جراحی باز

گرچه باید تحولی که آندوسکوپی قاعده جمجمه بوجود آورده را پررنگ دانست اما از طرف دیگر درصد قابل توجهی از بیماریهای قاعده جمجمه بدون جراحی باز قابل درمان نیستند. گاهی خونریزی از ضایعه، چسبندگی به عناصر حیاتی، اندازه بزرگ تومور و یا نیاز به استفاده از پروتزها در جراحیهای قسمتهای بالایی گردن، جراحی باز را ناگزیر میکنند. در این موارد جراحی با آندوسکوپ ممکن است هم زمان جراحی را طولانی تر کند و هم خطر آن را افزایش دهد و حتی موفقیت جراحی دچار مخاطره گردد. برای دسترسی به قاعده جمجمه میتوان از طریق باز کردن خود جمجمه، از راه حفره‌ بینی و یا از دهان به قاعده جمجمه رسید.

عکس قاعده جمجمه
دسترسی به قاعده جمجمه در جراحی باز از مسیرهای مختلف

بیماریهای قاعده جمجمه

بیماریهای چشم

قسمت جلویی قاعده جمجمه از سقف حفرات چشمی تشکیل شده است. با توجه به اهمیت بسیار زیاد بینایی در زندگی بشر و در عین حال نقش بسزای چشمها، ابروها و ساختار استخوانی پیشانی و حدقه چشم در زیبایی انسان، جراحی قاعده جمجمه در این قسمت باید با درنظر گرفتن فاکتورهای متعددی فراتر از درمان خود ضایعه انجام گیرد.

تومورهای چشم

بسیاری از تومورهای چشم، بخصوص تومورهای قسمت پشتی چشم صرفا با باز کردن جمجمه در دسترس قرار میگیرند. حتی تومورهایی هستند که سبب درگیری همزمان عناصر چشم و مغز میشوند.

 

تومورهای چشمی
مسیرهای دسترسی به تومورهای چشمی بزرگ از داخل جمجمه

شکستگی های حدقه چشم

در برخی شکستگی های حفره چشم، لازم است قطعه استخوانی شکسته برداشته شود زیرا ممکن است با حرکات چشم تداخل ایجاد کند ویا سبب آسیب مغز گردد. در این موارد جراحی برای برداشتن قطعه شکسته انجام شده و پس از آن سقف حفره چشم بازسازی میگردد.

شکستگی های حدقه چشم
شکستگی های حدقه چشم ممکن است سبب جابجایی چشم و گیرافتادن عضلات چشمی داخل شکستگی شوند.
شکستگی چشم
گاهی قطعه شکسته داخل چشمی با حرکات چشم تداخل پیدا کرده و سبب دوبینی میشود

 

ترمیم شکستگی‌های چشم
ترمیم شکستگی‌های چشم با پروتزهای فلزی

در تمام این موارد ممکن است برش پوستی در منطقه رویش موی سر داده شود و یا با برش کوچکتری داخل ابرو جراحی صورت گیرد. حتی میتوان برای حفظ زیبایی و به حداقل رساندن اندازه زخم و کاهش زمان جراحی، برشی کوچک داخل چینهای پیشانی داد و یا همزمان از دو ابزار آندوسکوپ و میکروسکوپ برای دید بهتر از فضایی کوچک استفاده کرد.

برش داخل ابرو
استفاده از برش داخل ابرو برای جراحی ترکیبی میکروسکوپی و آندوسکوپی قاعده جمجمه

در مواردی با شیوع کمتر، عملهای زیبایی نیز برای اصلاح اختلالات ساختاری در حفره‌های چشمی انجام میشوند. در این عملها لازم است استخوانهای اطراف چشم در جلوی جمجمه شکسته و اصلاح گردند.
در بسیاری از عملهای حفره‌های چشمی از پروتزهای فلزی برای کنار هم قرار دادن عناصر استخوانی بعد از بریدن آنها استفاده میگردد تا زیبایی بیمار در این قسمت مهم از صورت حفظ گردد.

بازسازی عناصر استخوانی اطراف چشم
استفاده از پروتزهای فلزی برای بازسازی عناصر استخوانی اطراف چشم

بیماریهای سینوسهای اطراف بینی

سینوسهای اطراف بینی در بین دو حفره چشم، زیر و بالای آنها قرار میگیرند و در آنها هوا جریان دارد.

سینوسهای اطراف بینی
سینوسهای اطراف بینی

تومورهای سینوسهای اطراف بینی

این تومورها گاهی با انتشار به بالا و رسیدن به قاعده جمجمه برای درمان در این حوزه قرار میگیرند و ممکن است استخوانهای کف جمجمه را تخریب کرده و فرار تر روند و پرده‌های اطراف مغز را درگیر کنند و یا حتی وارد مغز شوند. به این ترتیب جراحی آنها نیازمند مهارت و تجربه زیاد برای خارج کردن تومور و بازسازی کامل استخوانهای قاعده جمجمه و پرده‌های اطراف مغز در جهت پرهیز از نشت مایع مغزی نخاعی است و هم به روش آندوسکوپی و هم جراحی باز تحت درمان قرار میگیرند.

تومورهای سینوسهای اطراف بینی
تومورهای سینوسهای اطراف بینی

نشت مایع مغزی نخاعی

عارضه بسیار مهمی که سینوسها را در قاعده جمجمه درگیر میکند “نشت مایع مغزی نخاعی” است. اگر به هر شکل استخوانهای قاعده جمجمه و همزمان پرده های اطراف مغز آسیب ببینند مانند ضربه های مغزی، ممکن است مایع مغزی نخاعی از داخل جمجمه به داخل حفره بینی راه یابد. این به معنی ارتباط یک فضای استریل یعنی مغز و محیطی آلوده یعنی بینی است و خطر بسیار مهم آن بروز عفونت مغزی یا “مننژیت” خواهد بود که بالقوه میتواند کشنده باشد. به این دلیل هر بیماری که دچار ضربه به سر شده و بعد از آن آبریزش از بینی شود باید از این نظر مورد بررسی قرار گیرد.

شکستگی قاعده جمجمه
شکستگی قاعده جمجمه و نشت مایع مغزی نخاعی

مایع مغزی نخاعی مایعی شفاف یا خونابه‌ای است که بر خلاف ترشحات بینی لزج نیست و با خم کردن سر به جلو مثل چکیدن آب از شیر، می‌چکد و گاهی با خم‌کردن سر به عقب وارد حلق شده و مزه شوری یا شیرینی در گلوی بیمار احساس میگردد. همین جا لازم است ذکر شود که مشابه این حالت ممکن است در مورد گوش و شکستگی قاعده جمجمه در قسمته استخوانهای حاوی عناصر شنوایی هم رخ دهد و بیمار دچار نشت مایع مغزی نخاعی از گوش خود گردد.

شکستگی قاعده جمجمه در قسمت گوش
شکستگی قاعده جمجمه در قسمت گوش و نشت مایع مغزی نخاعی

اهمیت این نشت هم مشابه نشت مایع از بینی است و باید حتما تحت درمان قرار گیرد با این تفاوت که احتمال نیاز به درمان جراحی در این بیماران بسیار کمتر است و معمولا درمانهای غیر جراحی به کنترل این عارضه می‌انجامد.
نشانه مهم نشت نایع مغزی نخاعی این است که با چکیدن مایع روی کاغذ معمولا تصویر چند حلقه‌ای ایحاد میشود که مانند “هاله” مرکز را احاطه میکنند.

نشت مایع مغزی نخاعی
تصویری ایجاد هاله سفید در اطراف مرکز قرمز روی کاغذ با خم کردن سر به جلو در نشت مایع مغزی نخاعی

بیماری که دچار این عارضه شود باید در بیمارستان بستری شده و تحت درمان جدی قرار گیرد. درمان در مراحل ابتدایی تجویز دارو و استراحت بوده و در مرحله بعد انجام “ال پی”، که گرفتن مایع مغزی نخاعی از کمر برای کاهش نشت مایع از بالا به داخل بینی است که گاهی با قرار دادن لوله ای داخل کمر جهت تخلیه مداوم این مایع تا چند روز ادامه می‌یابد.

 

درمان غیرجراحی نشت مایع مغزی نخاعی
انجام “ال پی” قسمتی از درمان غیرجراحی نشت مایع مغزی نخاعی

با شکست این درمانها، جراحی ناگزیر خواهد بود. ممکن است بتوان جراحی را به صورت آندوسکوپی از داخل بینی برای ترمیم قاعده جمجمه انجام داد و اگر امکان آن فراهم نباشد به صورت جراحی باز از جمجمه. در این میان درمان عفونت اگر رخ دهد لازم و مهم است.

ترمیم سقف سینوسهای اطراف بینی در قاعده جمجمه
ترمیم سقف سینوسهای اطراف بینی در قاعده جمجمه برای درمان نشت مایع مغزی نخاعی

تومورهای هیپوفیز

این تومورها درصد قابل توجهی از تومورهای مغزی را شامل میشوند. گرچه کیستهای مختلف، تومور “کرانیوفارنژیوم”، متاستازها و برخی تومورهای استخوانی در این قسمت مشاهده میشوند و در قالب تومورهای قاعده جمجمه قرار میگیرند اما عمده تومورهای هیپوفیز، “آدنوم” نام دارند که در واقع رشد سلولهای ترشح کننده هورمون از هیپوفیز هستند و توضیح کامل در مورد همه انواع آن در این مبحث نمی گنجد اما به عنوان اصل کلی، به جز برخی آدنومهای ترشح کننده پرولاکتین، تقریبا در تمام موارد دیگر درمان ارجح جراحی است. این جراحی در اکثر موارد از داخل بینی با آندوسکوپ صورت میگیرد و در موارد نادری ممکن است جراحی باز از جمجمه مورد نیاز باشد.

تومورهای هیپوفیز
تومورهای هیپوفیز بخش مهم و قابل توجهی از عملهای جراحی آندوسکوپی قاعده جمجمه را شامل میشوند.

 

ضایعات عروقی

بطور اختصاصی منظور آنوریسمهایی است که برای جراحی آنها لازم است استخوانهای قاعده جمجمه تراشیده شوند و با کمک میکروسکوپ یا در موارد نادری آندوسکوپ به آنوریسم مغزی دسترسی پیدا کرد و توضیح بیشتر در این باب به نظر نمی رسد متناسب این نوشتار باشد.

تومورهای عصبهای جمجمه‌ای (شوانوم‌ها)

دوازده زوج عصب از مغز خارج شده عملکردهای مختلف و پیچیده‌ای مثل دیدن، شنیدن، بویایی، چشایی، حس لامسه صورت و غیره را انجام میدهند. تمام این عصبها از قاعده جمجمه خارج میشوند و در همین منطقه ممکن است داخل آنها تومور رشد کند. این تومورها، “شوانوم” یا “نورینوم” نام دارند و بسته به محلشان، اندازه توده و عملکرد عصب درگیر، علائم متفاوتی را ایجاد میکنند.
شایعترین عصبی که دچار شوانوم میشود، عصب هشتم یا عصب شنوایی است. تومور این عصب در قسمت پشتی قاعده جمجمه در فضایی بین ساقه مغز و مخچه رشد میکند که به آن CP angle میگویند. به دلیل مجاورت نزدیک این تومور با اعصاب حسی و حرکتی صورت و اعصاب مربوط به بلع، جراحی این تومور از حساسیت ویژه‌ای برخوردار است و امروزه خوشبختانه با استفاده از دستگاه‌های مانیتورینگ عصبی ریسک جراحی این تومورها در دست جراحان زبردست به شکل قابل توجهی کاهش یافته.

شوانوم عصب شنوایی
شایعترین شوانوم اعصاب جمجمه‌ای در قاعده جمجمه مربوط به عصب شنوایی است

برای جراحی این تومور معمولا برشی در پشت گوش داده میشود و از این منطقه میتوان وارد قاعده جمجمه در محل قرارگیری تومور شد.
شوانوم عصبهای دیگر هم با شیوع کمتر مشاهده میشوند که میتوانند در جلو، وسط یا پشت قاعده جمجمه باشند و سبب علائمی مانند کاهش بویایی، کاهش بینایی، دوبینی، بی حسی صورت، فلج یا غیرقرینگی صورت، اختلال بلع و اختلال تکلم شوند.
جراحی اکثر این تومورها به صورت باز صورت میگیرد چرا که دسترسی بهتر و امکان کنترل خونریزی راحت تری فراهم می‌آید اما در مواردی که تومور کوچک باشد و رسیدن به آن از طریق آندوسکوپ امکانپذیر، میتوان جراحی را به شکل باز انجام نداد.

تومورهای پرده‌های اطراف مغز (مننژیوم‌ها)

پرده‌های اطراف مغز را “مننژ” می‌نامند و تومور منشا گرفته از آنها را”مننژیوم“. این تومور معمولا خوش خیم بوده و با جراحی کامل آن خطر عود بسیار کم است اما مواردی هم هستند که مننژیوم ها فرم بدخیم پیدا کرده و به مغز و اعصاب جمجمه‌ای تهاجم پیدا میکنند. با توجه به اینکه مننژ از همه طرف مغز را می‌پوشاند، تقریبا در هر نقطه از جمجمه امکان‌ایجاد و رشد آن وجود دارد. مننژیوم‌هایی که در قاعده جمجمه رشد میکنند به دلیل انتشار در کف جمجمه جراحی پیچیده‌تری نیاز دارند. از قسمت بالایی حفره‌های چشمی در قاعده جمجمه تا قسمتهای پشتی در محل اتصال به گردن، انواع مننژیوم مشاهده میشود.

مننژیوم قاعده جمجمه
محلهای مختلف مننژیومهای قاعده جمجمه

در مراحل اولیه، این تومورها عصبهای جمجمه‌ای را درگیر نمیکنند و اکثرا با سردرد خود را نشان میدهند اما با بزرگ شدن توده ممکن است سبب فشار روی اعصاب جمجمه‌ای و علائم مربوط به هر کدام از عصبها مشابه آنچه در شوانوم‌ها ذکر شد شوند. ریسک جراحی مننژیوم های بزرگ و بدخیم طبیعتا بیشتر از انواع کوچکتر و خوش خیم است زیرا بافتهای عصبی را بیشتر درگیر می‌نمایند و جدا کردن تومور از این بافتها پرخطر خواهد بود.

بزرگ شدن مننژیوم قاعده جمجمه
با بزرگ شدن مننژیومها ممکن است تهاجم تومور به عصبها و شریانهای قاعده جمجمه اتفاق بیفتد.

مشابه شوانوم ها، هنوز هم درمان ارجح برای این تومور جراحی باز است و جراحی آندوسکوپی صرفا در موارد خاص و تومورهای کوچک بکار رفته و ریسک جراحی آندوسکوپی برای اکثر مننژیومها بیشتر از جراحی باز است.

نورالژی

این دردها مانند برق گرفتگی در قسمتی از صورت یا دهان احساس میشوند و معمولا علت آنها فشار یک شریان روی یکی از عصبهای جمجمه‌ای است. با توجه به شیوع بالای قرارگیری این محل تقاطع عصب و شریان در قاعده جمجمه، درمان و جراحی این بیماری نیز در قالب بیماریهای جراحی قاعده جمجمه قرار میگیرد.

نورالژی
علت اکثر دردهای برق‌آسای صورت فشار یک شریان روی عصب حسی صورت است.

این درد به شکل ناگهانی با تحریکی کوچک مثل تراشیدن ریش، خوردن غذا، مسواک زدن و حتی گاهی تماس ساده دست با صورت جرقه زده و مثل برقی در صورت یا دهان و گلو پخش و بیمار را از جا می‌پراند.
گرچه درمان اولیه این بیماری دارو درمانی است اما موارد مقاوم به درمان که در نهایت نیاز به جراحی پیدا میکنند کم نیستند.

بیماریهای محل اتصال جمجمه و گردن

مرز اتصال جمجمه و ستون فقرات شامل استخوان پشت سری و دو مهره اول گردن است. این تقاطع مهم، تقریبا نیمی از حرکات گردن را بر عهده دارد و درمان بیماریهای آن ظرافت و مهارت خاصی را می‌طلبد.
شایعترین علامت بیماریهای این ناحیه، درد پشت سر و گردن، دوبینی، اختلال بلع، محدودیت حرکت گردن، گزگز و ضعف در اندامهاست. عفونتها، تومورها، شکستگیها، مشکلات مادرزادی و روماتیسمها شایعترین بیماریهای درگیر کننده این ناحیه هستند. در بسیاری از این بیماریها، پایداری این محل اتصال مختل شده و بکارگیری پروتزها برای ثابت کردن استخوانهای درگیر لازم است که البته عارضه قطعی آن محدودیت حرکت گردن خواهد بود. اما در مواردی که تخریب استخوانها و رباطها اتفاق نیفتاده باشد نیازی به فیکس کردن گردن و ایحاد محدودیت نیست.

بیماریهای محل اتصال جمجمه و گردن
ثابت کردن محل اتصال جمجمه به گردن سبب محدودیت حرکت گردن می‌شود.

سندروم کیاری

یک بیماری متفاوت که مختص قسمت پشتی قاعده جمجمه است “سندروم کیاری” نام دارد. این بیماری به دلیل تنگی منطقه اتصال جمجمه و گردن یا پایین کشیده شدن مخچه رخ میدهد و باعث فشار روی مخچه، ساقه مغز و نخاع میگردد.

سندروم کیاری
سندروم کیاری

درمان جراحی سندروم کیاری شامل تراشیدن استخوانهای پشت سری و مهره‌های بالایی گردن برای آزاد کردن ساقه مغز، مخچه و قسمتهای بالایی نخاع است. در موارد نادری ممکن است استفاده از پروتز برای فیکس کردن این قسمت لازم باشد.

جراحی سندروم کیاری
جراحی سندروم کیاری شامل برداشتن قسمتهای استخوانی پشت جمجمه در جهت برطرف کردن فشار از روی مخچه و ساقه مغز است.

دکتر طبیب خوئی
جراح مغز و اعصاب و ستون فقرات