خونریزی مغزی ، هر آنچه باید بدانید

خونریزی مغزی عارضه‌ای خطرناک و عامل مهمی در ایجاد ناتوانی و مرگ بیماران است. در داخل بافت مغز هم مانند همه اعضای بدن شریانهایی مسئول رساندن خون حاوی اکسیژن و وریدهایی مسئول خارج کردن خون استفاده شده توسط مغز هستند. ایجاد آسیب و پارگی در جدار این عروق سبب خروج خون به داخل مغز یا اطراف آن میشود و بسته به شدت و محل خونریزی، علائم و عوارض متفاوتی را ایجاد میکنند.

علت خونریزی مغزی

شایعترین علت خونریزی مغزی، ضربه مغزی و علل دیگر آن پاره شدن آنوریسم‌ مغزی ، کلافه‌های عروقی و تومور مغزی هستند؛ اما شرح این علل خونریزی مغزی در این نوشتار نگنجیده و منظور از خونریزی مغزی در این مقاله، نوعی از آن است که بدون ضربه مغزی یا داشتن آنوریسم یا کلافه عروقی و به صورت “خود‌به‌خودی” اتفاق بیفتد. خونریزی ناشی از ضربه به سر انواع مختلفی دارد، خونریزی ناشی از آنوریسمها معمولا در فضای زیر عنکبوتیه (زیر آراکنویید) و خونریزی مربوط به کلافه‌های شریانی وریدی و خونریزی ناشی از تومورها هم اغلب داخل بافت مغز روی میدهند.

خونریزی مغزی خود‌به‌خودی معمولا در سنین بالای ۵۰ سال دیده شده و شایعترین علت آن فشار خون کنترل نشده است. بیمارانی که فشار خون بالا دارند و درمان لازم برای کنترل آن را انجام نمیدهند عملا نه فقط قلب که بسیاری از اعضای بدن را در معرض خطر قرار می‌دهند و یکی از این اعضا مغز است. شریانهای مغزی که مدتها فشار خون بالا را تحمل میکنند به تدریج استقامت دیواره خود را از دست داده و در نهایت دچار پارگی و خونریزی میشوند که طبیعتا خودبخودی و ناگهانی رخ میدهد. متاسفانه این خونریزی مغزی در اکثر موارد در نواحی عمقی و حساس مغز رخ میدهد و عوارض قابل توجهی را بر جا میگذارد.

پس از فشار خون بالا علل دیگر اهمیت کمتری دارند اما میتوانند علت بروز خونریزی مغزی باشند: افزایش سن به بالای ۷۰ سال و آسیب پذیری عروق، مصرف داروهای ضدانعقاد، اعتیاد به داروهای محرّک و روان‌گردان، مصرف الکل و نارسایی کلیوی و کبدی. داروهای ضدانعقاد باعث میشوند کوچکترین ضعف و آسیب در جدار رگها به خونریزی وسیعی منجر شود زیرا قدرت انعقادی انعقادی بدن از بین رفته است. داروهای روان‌گردان سبب آسیب پذیری جدار رگها و بالا رفتن شدید فشار خون میشوند و نارسایی کلیوی و کبدی هم عملکرد عناصر انعقادی خون را مختل میکنند.

علائم خونریزی مغزی چیست؟

سردرد ناگهانی و شدید علامتی است که بیمار در ابتدا احساس میکند و این همان زمانی است که رگ معیوبی پاره شده و خونریزی اتفاق می‌افتد و معمولا با تهوع و استفراغ همراه است؛ اما با ادامه یافتن خونریزی، علائم دیگری ممکن است بروز پیدا کند که بستگی به شدت و محل خونریزی دارد. ضعف در دستها و پاهای یک طرف، تشنج، بی‌حسی یک طرف بدن، اختلال در بینایی، اختلال تکلم و در نهایت کاهش سطح هوشیاری. بروز یک سردرد ناگهانی تا هر کدام از علائم فوق به معنی لزوم مراجعه به بهترین جراح مغز و اعصاب ایران و بررسی دقیق علت است.

اقدامات اولیه در صورت بروز علائم خونریزی مغزی

در مورد بیمار هوشیار که دچار سردرد ناگهانی شدید شده بهتر است در اولین فرصت توسط اطرافیان به مرکز درمانی برده شود. در صورت بروز تشنج شاید مهمترین نکته این باشد که مضطرب نشوید، نترسید و خونسردی خود را حفظ کنید؛ از فرد دیگری برای اطلاع به اورژانس کمک بگیرید؛ فرد مبتلا را به پهلو بچرخانید تا ترشحات دهان وی خارج شود و باعث انسداد راه هوایی او نگردد؛ عینک و دندان مصنوعی وی را بردارید و مراقب باشید اجسام اطراف باعث آسیب به سر و اندامهای فرد در حالی که حرکات شدید دارند نشوند اما ممانعت از حرکات اندامها با ایجاد فشار شدید روی آنها بی فایده و حتی مضر است و اینکه از خوراندن هر نوع مواد غذایی یا آب و حتی دارو به وی خودداری کنید چون ممکن است باعث وارد شدن آنها به مجاری هوایی و خفگی بیمار شود. همزمان لازم است فرد دیگری برای اطلاع به اورژانس اقدام نماید تا بیمار هر چه سریعتر تحت کنترل دکتر مغز و اعصاب، بررسی و درمان قرار گیرد.

علائم دیگر که مشابه علائم سکته مغزی هستند باید جدی گرفته شده و برای انتقال بیمار به مرکز درمانی با اورژانس تماس حاصل کنید.

تشخیص خونریزی مغزی

با رسیدن بیمار به اورژانس بیمارستان، اولین بررسی که انجام میشود بعد از اقدامات اولیه، انجام سی تی اسکن خواهد بود؛ روشی سریع که تقریبا ۹۵ درصد موارد خونریزی مغزی را تشخیص میدهد. اگر تشخیص خونریزی مغزی تایید شد که درمانهای لازم آغاز میشود و اگر اینطور نبود احتمالا بررسی‌های دیگر مثل ام آر آی ، آنژیوگرافی و اسکن‌های تخصصی دیگر برای بررسی علل دیگر علائم بیمار انجام میگردد تا سایر علل که در بالا به آنها اشاره شد کشف شوند. خونریزی ثانویه به پارگی آنوریسم  مغزی که موضوع این یادداشت نیست به شکل متفاوتی از خونریزی خود‌به‌خودی مغز بررسی میشود اما خونریزی خود‌به‌خودی مغزی ثانویه به فشار خون بالا معمولا بررسی دیگری لازم نداشته و اقدام مهم و حیاتی، شروع سریع درمان است.

درمان غیرجراحی خونریزی مغزی

درمواردی که حجم خونریزی زیاد نباشد معمولا انجام جراحی برای تخلیه آن کمکی نمیکند. آنچه در این بیماران کمک کننده است کنترل فشار خون بالا، کنترل قند خون، انتقال به آی سی یو، تجویز داروهای مختلف از جمله ضدتشنج، اقدامات پیشگیرانه از ایجاد آمبولی ، کنترل مجدد بیمار از جهت بیشتر نشدن حجم خونریزی و سایر درمانهای حمایتی از بیمار است. در این جریان ممکن است عوارض مختلفی که معمولا ثانویه به بستری طولانی بیماران در آی سی یو و سن بالا و بیماریهای زمینه‌ای متعدد آنهاست رخ دهد مانند عفونت ریوی، لخته در پاها، آمبولی ریه، نارسایی کلیوی و کبدی. هر کدام از این عوارض به سخت‌تر شدن روند درمان می‌انجامد و ممکن است حتی سبب شکست درمان گردد. اما در مجموع بیمارانی که حجم خونریزی کم و سطح هوشیاری خوبی داشته باشند شانس بسیار بالاتری برای بهبود دارند و علارغم عوارض محتمل در آی سی یو ممکن است درمان شده و از این خطرات نجات یابند.

انتهای دیگر طیف هم بیمارانی هستند که حجم خونریزی بسیار زیادی دارند و سن بالای آنها و هوشیاری پایین در واقع اقدام درمانی جراحی را بی‌فایده میسازد. جراحی تخلیه خونریزی حجیم این بیماران با توجه به اینکه آسیب مغزی شدیدی در اثر خونریزی اتفاق افتاده ممکن است به تشدید این آسیب و اضافه شدن عوارض جراحی به مشکلات مریض ختم شده و کاملا بی اثر و حتی مضر گردد. مشابه آن هم مواردی هستند که محل خونریزی در ساقه مغز یا نواحی حساس دیگری است که در حال حاضر و با علم و تکنولوژی فعلی، امکان تخلیه خون بدون آسیب بیشتر بافت نرمال وجود ندارد.

جراحی خونریزی مغزی

بیمارانی کاندید جراحی خونریزی خود‌به‌خودی مغزی میشوند که حجم خونریزی قابل توجه باشد اما از سوی دیگر با در نظر گرفتن سطح هوشیاری و شرایط بالینی بیمار، جراحی به سود وی بوده و سبب تشدید آسیب مغزی نشود.
در جراحی خونریزی مغزی قسمتی از جمجمه که نزدیک محل ضایعه است باز شده و با در نظر گرفتن کمترین میزان آسیب ممکن، حجمی از خونریزی که با اثر فشاری روی بافت مغزی خطرناک است تخلیه میگردد. روشهای دیگری هم برای تخلیه خونریزی در موارد نه چندان شایعی استفاده میشود مثل تخلیه خون با آندوسکوپ یا با کمک استریوتاکسی. اما تحقیقات علمی نشان داده با هر روشی که این کار انجام شود تغییر قابل توجهی در عاقبت بیماران اتفاق نمی‌افتد. حفظ بافت مغزی نرمال در مجاورت محل خونریزی در زمان تخلیه، بسیار مهم بوده و میتواند جان بیمار و عملکرد مغزی او را نجات دهد و این جراحی باید توسط بهترین جراح مغز و اعصاب تهران انجام شود.

گاهی حجم خونریزی زیاد نیست و نیازی به تخلیه ندارد اما محل آن جایی است که با انسداد مسیر جریان مایع مغزی نخاعی سبب تجمع این مایع و هیدروسفالی میشود. در این صورت لوله‌ای باریک داخل بطنهای مغزی قرار داده میشود که یا به صورت موقت مایع را به بیرون از جمجمه تخلیه میکند و یا به صورت دائم به شکل شنت مغزی میگردد تا مایع را داخل شکم یا فضای دیگری در بدن تخلیه نماید.

عوارض خونریزی مغزی

عوارض خونریزی مغزی , خونریزی خود‌به‌خودی مغزی از شایعترین و مهمترین دلایل فوت بیماران و ناتوانی آنهاست. اینکه خونریزی معمولا در نواحی عمقی مغز رخ می‌دهد علت مهمی در ایحاد عوارض طولانی مدت در فرد مبتلا است. ضعف و فلجی در اندامها، اختلال تکلم، اختلال بینایی، تشنج و حتی هوشیاری پایین ممکن است با درمانهای جراحی یا غیرجراحی به بهبودی کامل برطرف گردند، علائم فقط تا حدودی بهتر شوند و یا اصلا هیچ بهبودی بدست نیاید. گرچه فاکتورهایی برای پیش بینی اینکه بیمار چقدر بهتر میشود وجود دارد؛ مثل سطح هوشیاری، سن، بیماریهای همزمان و محل خونریزی، اما هیچ کس نمیتواند بطور دقیق و مطمئن در این مورد نظر دهد. بروز علائم مثبت در بیمار در هفته‌های اول نشانه خوبی از ادامه این روند و نتیجه نهایی بهتر است.
این عوارض مغزی تنها قسمتی از مشکلات این بیماران در زمان بستری و یا پس از ترخیص است. عوارض جانبی زیادی در کنار این بیماری ایحاد میشوند که هم ممکن است جان فرد را تهدید کنند و هم ممکن است مشکلات عدیده جدی طولانی مدت یا حتی دائمی را سبب شوند. عفونت ریوی در بیماران بستری در آی سی یو و خصوصا بیمارانی که به دلیل مشکلات هوشیاری و تنفسی وابسته به دستگاه تنفس مصنوعی هستند کم اتفاق نمی‌افتد و لازم است بیماران برای درمان آن انواع و اقسام آنتی‌بیوتیکها و داروهای دیگر ریوی را مصرف نمایند. ایجاد لخته در وریدهای پاها و آمبولی ریه (حرکت این لخته به سمت ریه و بستن یکی از عروق ریوی) نیز عارضه مهم و خطرناکی است که برای درمان آن لازم است داروهای ضدانعقاد تزریقی یا خوراکی تا مدتها استفاده شوند و تجویز این داروهای ضدانعقاد به خودی خود ممکن است به تشدید خونریزی مغزی منجر شود. و در نهایت اینکه بستری طولانی در آی سی یو و مصرف انواع داروها در بیمار مسنی که کلیه و کبد او توانایی کافی برای دفع این داروها را ندارد میتواند سبب نارسایی این دو ارگان حیاتی شود.

جراحی خونریزی مغزی هم ممکن است مثل سایر عملهای جراحی عارضه دار شود. عفونت در مغز، ادامه خونریزی علیرغم تخلیه خون اولیه و تشنج از جمله این عوارض هستند.

خونریزی مغزی در کودکان

خونریزی خود‌به‌خودی مغزی در کودکان اتفاق نادری است زیرا فشار خون بالا و ضعف و آسیب جدار رگها در کودکان نادر است. جدا از علائم، مراقبتهای لازم در زمان خونریزی، بررسی‌های اولیه و درمان که مشابه بالغین خواهد بود، معمولا در کودکان لازم است بررسی بیشتر و دقیقتری انجام شود تا علت زمینه‌ای خونریزی کشف گردد و درمان شود. عدم تشخیص و درمان اولیه به معنی وجود خطر تکرار خونریزی در کودک است و ممکن است این تکرار سبب تشدید عوارض گردد و جبران‌ناپذیر باشد.

دکتر علیرضا طبیب خوئی

– جراح مغز و اعصاب و ستون فقرات

– متخصص جراحی مغز و اعصاب

– آندوسکوپی مغز و قاعده جمجمه
– جراحی تومورهای پیچیده مغزی
– جراحی های میکروسکوپی بیماریهای عروق مغز از جمله آنوریسمها و کلافه های شریانی وریدی برای درمان دائم و قطعی آنها
– جراحی باز و لیزری و درمان غیر جراحی دیسک و سایر بیماریهای ستون فقرات
– رتبه اول بورد تخصصی جراحی مغز و اعصاب کشور

هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران
تلفن جهت تعیین وقت

۰۲۱-۲۲۳۸۸۳۰۱

۰۲۱-۲۲۳۸۸۳۰۲