انواع جراحی دیسک کمر

جراحی دیسک کمر

بیماران مبتلا به بیرون زدگی دیسک کمر و نیاز به جراحی با این سوال مواجه میشوند که بهترین نوع و انواع جراحی دیسک کمر چیست و جراحی مناسب با شرایط انها کدام نوع میباشد.

طبیعی است که در مورد بیمارانی که جراحی‌های کم‌تهاجمی میتواند برایشان مفید باشد بهتر است تا جای ممکن از جراحی باز پرهیز کرد اما آنجایی که جراحی باز لازم و ضروری است، عدم انجام یا به تعویق انداختن آن میتواند صدمات جبران‌ناپذیری را به همراه داشته باشد.

دیسک کمر بیرون زده شدید که سبب فشار زیاد روی عصبها و نخاع شده‌اند، در صورتی که علائم جدی عصبی در بیمار وجود داشته باشد (مانند ضعف و بی‌حسی در پاها، اختلال کنترل ادرار و اختلال جنسی) و اگر جراحی‌های بسته به پاسخ مناسبی نرسیده و بیمار همچنان از درد رنج برده و عملکرد او در زندگی روزمره مختل شده باشد، چاره‌ای جز انجام‌ جراحی باز دیسک کمر وجود ندارد. در جراحی باز قسمتی از استخوان مهره تراشیده شده و دیسک کمر بیرون زده از مجاورت عصبی که تحت فشار قرار گرفته است خارج میگردد. ممکن است جراح ستون فقرات تصمیم بگیرد که باقیمانده دیسک که بیرون زده نیست را هم تخلیه کند یا از این کار صرفنظر نماید. تخلیه کامل دیسک در مواردی که دیسک کاملا خشک شده و یا شرایط زندگی بیمار او را مستعد عود بیرون زدگی دیسک میکند میتواند بر نگه داشتن آن ارجح باشد. بر خلاف جراحی های آندوسکوپی و لیزر دیسک کمر، جراحی باز دیسک کمر به دلیل برش بزرگتر پوستی و عضلانی بیشتر و تراشیدن استخوان با درد بیشتر پس از عمل همراه است و زمان لازم برای اینکه بیمار بتواند مجددا به کار و زندگی روزمره بازگردد طولانی‌تر و حدود دو ماه یا کمی بیشتر خواهد بود.

 

تصویر شماتیک از جراحی باز دیسک کمر
تصویر شماتیک از جراحی باز دیسک کمر

جراحی‌های کم‌تهاجمی و بسته دیسک کمر

این جراحی‌ها شامل روشهایی است که در آنها با برشی کوچک یا بدون برش و فقط از طریق ورود یک سوزن، قسمت کمی از دیسک که بیرون زده خارج یا سوزانده میشود. یکی از بهترین و کم‌خطرترین این روشها لیزر دیسک است که در زیر به آن اشاره میشود. دو مورد درباره جراحی کم‌تهاجمی و بسته دیسک کمر از جمله لیزر دیسک کمر مهم و قابل تامل است: اول اینکه لیزر دیسک کمر بی‌خطر نیست؛ جراحی‌های بسته مانند لیزر عوارض کمتری نسبت به جراحی‌های باز دارند اما این تصور نباید ایجاد شود که روشهایی بی‌خطر بوده و میتوان از موفقیت آنها اطمینان صددرصد داشت. دوم اینکه امروزه متاسفانه به دلیل عدم نظارت صحیح و اعتماد بیش از حد بیماران به تبلیغات دنیای مجازی، جراحی‌های کم ‌تهاجمی و لیزر در مواردی که شکست آنها تقریبا واضح است و توسط افرادی که صلاحیت این کار را ندارند بطور وسیعی انجام میشود و گاهی بیمار با تقبل هزینه زیاد برای انجام این جراحی‌ها در نهایت ناچار به جراحی باز میشود در حالی که دستکاری قبلی با لیزر و امثال آن ممکن است خطر جراحی باز را بیشتر هم بکند. پس لازم است قبل از انجام این جراحی‌ها با بهترین جراح مغز و اعصاب و ستون فقرات که میشناسید مشورت کنید واگر تصمیم به جراحی بسته گرفته شد از او بخواهید این کار را انجام داد تا اگر در نهایت این درمان به نتیجه مطلوب نرسید خود او بتواند درمان را به صورت جراحی باز یا هر شکل دیگر ادامه دهد.

جراحی آندوسکوپی دیسک کمر

در جراحی آندوسکوپی دیسک کمر نوعی جراحی کم‌تهاجمی که معمولا بیمار بیهوش میشود و با برشی بسیار کوچک آندوسکوپ وارد شده و مشابه عمل جراحی باز اما با آسیب بافتی بسیار کمتر، عمل تراشیدن بخش کوچکی از مهره و تخلیه دیسک از کنار ریشه عصبی تحت فشار انجام میگیرد. این جراحی برای دیسکهای بیرون‌زده‌ای که به درمانهای غیرجراحی و احتمالا انجام بلوک‌های عصبی جواب نداده‌اند و حجم دیسک بیرون زده به گونه‌ای نیست که برش کوچک با حفظ سلامت ریشه عصبی کنار دیسک تداخل کند بکار میرود. اکثرا مدت زمان بستری این بیماران در مقایسه با جراحی باز کوتاهتر است زمان لازم برای بازگشت بیمار به فعالیت شغلی هم معمولا چهار تا شش هفته تخمین زده میشود.

لیزر دیسک کمر

لیزر دیسک کمر
لیزر دیسک کمر و سوزاندن قسمت بیرون زده دیسک

نحوه انجام جراحی لیزر دیسک کمر

بر خلاف جراحی‌های باز، در جراحی لیزر دیسک کمر یا همان PLDD ، نیازی به بیهوش کردن بیمار نیست. شما به شکم دراز میکشید؛ ممکن است در اتاق عمل با تزریق داروی ضددرد یا خواب‌آور شما را آرام کرده و حتی بخوابانند و یا با تزریق بیحسی موضعی، در محل ورود سوزن لیزر، پوست شما را بی‌حس و بی‌درد کنند. سپس سوزنی باریک که از انتهای آن اشعه لیزر خارج میشود وارد بدن شما شده و با کمک چند عکس رادیولوژی سوزن به طرف دیسک معیوب هدایت گردیده و وارد آن میشود. سپس دستگاه شروع به تاباندن لیزر از انتهای سوزن کرده و با ایجاد حرارت لیزر، قسمتی از دیسک سوزانده و تبخیر شده و از سوزن خارج میگردد و در انتها سوزن از بدن بیمار خارج میشود. طول زمان جراحی معمولا نیم ساعت است و انتظار میرود به فاصله کوتاهی بعد از عمل بیمار احساس برداشته شدن فشار از روی عصب و کاهش درد را داشته باشد.
این جراحی ممکن است سرپایی انجام شود یا بیمار یک شب را در بیمارستان بستری بماند. بستری کوتاه و عدم نیاز به بیهوشی از مهمترین برتری‌های لیزر دیسک کمر نسبت به جراحی باز و جراحی آندوسکوپی است.

فواید و مشکلات جراحی لیزری دیسک کمر

تحقیقات سالهای اخیر نشان داده‌اند اگر بیماری که کاندید جراحی لیزری دیسک کمر است درست انتخاب شود، نتیجه جراحی بسیار خوب خواهد بود.
اما لیزر دیسک کمر اشکالاتی هم دارد؛ بیمارانی که دچار ساییدگی شدید مهره هستند دچار زوائد استخوانی میشوند که لیزر نمیتواند آنها را از بین ببرید و به این دلیل بهتر است جراحی لیزری نشوند. مشکل دیگر این است که به هر حال احتمال شکست جراحی و در نهایت نیاز به جراحی باز وجود دارد و باید این مورد را درنظر داشت.
برخی بیماریهای ستون فقرات که همزمان با بیرون زدگی دیسک باشند به جراحی لیزری پاسخ نمیدهند مانند انحراف ستون فقرات، سرخوردگی مهره و تنگی کانال نخاع شدید که اگر علت اصلی علائم بیمار این مشکلات همراه باشد، پاسخ مناسب به جراحی لیزری بدست نمی‌آید و معمولا در نهایت جراحی باز ناگزیر خواهد شد.
هزینه جراحی لیزری دیسک کمر در مراکز مختلف و پوشش بیمه‌ای نیز متفاوت است. بسته به مرکز جراحی و نوع بیمه، گاهی این هزینه از جراحی باز بیشتر و گاهی کمتر است.

عوارض جراحی لیزر دیسک کمر

هر عمل جراحی ممکن است عوارضی داشته باشد و لیزر دیسک کمر هم خطراتی دارد. گرمای ناشی از لیزر ممکن است به استخوانها و عضلات و عصبهای اطراف دیسک آسیب بزند که البته در دست جراح ستون فقرات با تجربه و توانمند این خطر بسیار کم خواهد بود. عارضه دیگر عفونت است که اگر بهداشت و شرایط استریل به خوبی رعایت نشوند ممکن است سوزن لیزر عاملی برای انتقال باکتری‌ها به داخل دیسک شود. رعایت شرایط استریل در اتاق عمل و تجویز آنتی‌بیوتیک در زمان جراحی این خطر را بسیار کم میکند.

بازتوانی پس از جراحی لیزر دیسک کمر

زمان لازم برای ریکاوری و بازتوانی بعد از جراحی لیزری معمولا کمتر از جراحی باز است و پس از یک ماه و انجام فیزیوتراپی، معمولا بیماران میتوانند کم کم به زندگی عادی باز گردند.

عوارض جراحی دیسک کمر

جراحی دیسک کمر هم مانند هر جراحی دیگر، خطرات و عوارض احتمالی دارد گرچه امروزه با تکنولوژی‌های جدید خطر بروز این عوارض بسیار کاهش یافته اما هرگز به صفر نمی رسد.
برخی عوارض مربوط به محل خود جراحی است مانند عفونت، ایجاد چسبندگی و آسیب عصبها. خطر عفونت در بیماران دیابتی، چاق، مسن، سیگاری، دچار سوء‌تغذیه، همزمانی عفونت در منطقه دیگر بدن، عملهای جراحی مکرر، عدم رعایت اصول استریل بودن در اتاق عمل، عدم رعایت بهداشت زخم پس از جراحی و حضور افراد بیشتر در زمان عمل جراحی مانند مراکز آموزشی بیشتر است.
اما عارضه‌ای که بیشتر افراد از آن وحشت دارند، بروز آسیب عصبی است که امکان دارد سبب بی‌حسی، اختلال حرکتی یا همان فلجی قسمتی از پاها و یا اختلال کنترل ادرار شود. این خطر هم در افراد دیابتی، دیسکهای بیرون زده شدید، وجود درجاتی از آسیب عصبی توسط دیسک بیرون زده قبل از جراحی و انتخاب روش نامناسب برای جراحی (مثلا جراحی لیزری به جای جراحی باز و …) بیشتر رخ میدهد اما کلا امروزه در دست جراحان متبحر خطر این عارضه کمتر از یک درصد است.
چسبندگی بافتی اتفاقی است که بعد از هر دستکاری جراحی رخ میدهد. در واقع بعد از دستکاری هر قسمت از بدن، بافتهای آن منطقه دچار التهاب و با برطرف شدن التهاب، بافتی ترمیمی تشکیل میشود که عناصر اطرافش را به هم می‌چسباند. در بسیاری موارد این چسبندگی مشکلی برای بیمار ایجاد نمیکند و روندی طبیعی است که بعد از عمل رخ میدهد؛ اما دستکاری زیاد، جراحی متعدد و بروز عفونت از علل تشدید این چسبندگی‌ها هستند و ممکن است چسبندگی شدید باعث بروز درد در محل عمل یا در پاها در امتداد ریشه‌های عصبی شود.

عوارض جراحی دیسک کمر
چسبندگی اطراف ریشه عصبی بعد از جراحی دیسک

نکته قابل توجه این است که با توجه به آنچه ذکر شد، تصمیم‌گیری صحیح در انجام جراحی بسیار مهم است تا منجر به تکرار انجام عمل و دستکاری مجدد نگردد. گاهی بیماران برای فرار از عمل جراحی باز، دست به انواع درمانها مانند لیزر و تزریق اوزون و … میزنند و نمی دانند که اگر واقعا درمانشان در گرو جراحی باز باشد، این دستکاری‌های متعدد ممکن است منجر به چسبندگی و التهاب در دیسک و عصبها شده و عمل جراحی باز را مشکل و خطرناک کند. از سوی دیگر میزان بروز چسبندگی بعد از جراحی باز بیشتر از جراحی لیزری است و اگر امکان درمان بیمار با جراحی لیزری میسر باشد، انجام جراحی باز به معنی قرارگرفتن فرد در معرض عوارضی از جمله چسبندگی است. به عبارت دیگر مهمترین فاکتور برای کاهش عوارض اینچنینی، تصمیم صحیح و به موقع در مورد زمان و نوع عمل جراحی بوده که در گرو تبحر و تجربه جراح و همکاری بیمار است.
عوارض دیگر مانند تشکیل لخته در وریدهای پاها، آمبولی ریه، عفونت تنفسی، خونریزی محل عمل، عدم ترمیم زخم، عود بیرون‌زدگی دیسک، ایجاد لقی و سرخوردگی مهره و … شیوع بسیار کمتری دارند و اگر بیمار کاندید خوبی برای جراحی لیزری باشد، در این نوع جراحی بسیار کمتر از جراحی باز رخ میدهند.

آیا پس از جراحی دیسک کمر میتوان ورزش کرد؟

پاسخ این سوال این است که بطور کلی بله اما چند مورد باید مورد ملاحظه قرار گیرد:
اگر بیماری برای جراحی لیزری دیسک کمر کاندید مناسبی باشد، انجام این جراحی با برطرف شدن درد بیمار، امکان بازگشت کامل وی به ورزش، حتی ورزش حرفه‌ای را پس از گذراندن دوره نقاهت فراهم میکند. این دوره برای افراد مختلف و نوع ورزشی که میخواهند انجام دهند بسیار مختلف و متفاوت است و از سه تا نه ماه متغیر خواهد بود.
بعد از جراحی باز هم بسیاری افراد میتوانند به ورزش باز گردند مشروط به سلامت بقیه بخشهای ستون فقرات و گذراندن دوره نقاهت طولانی‌تر که گاهی به یک سال میرسد.
اما آنچه باید مدنظر داشت این است که برخی ورزشها برای ستون فقراتی که دچار مشکل است و حتی جراحی شده میتوانند مضر باشند و در طولانی مدت آسیب بیشتری وارد نمایند مانند برخی ورزشهای رزمی، وزنه‌برداری، فوتبال، بدنسازی و چند ورزش دیگر. گاهی اصرار به تداوم این ورزشها علیرغم تذکر پزشک، عواقب جبران ناپذیری برای ستون فقرات آسیب دیده و جراحی شده به دنبال دارد.

و نکته آخر اینکه شروع پلکانی ورزش به موفقیت شما در رسیدن به سطح ورزشی مناسب و مورد رضایتتان بسیار اهمیت دارد. به این معنی که در دوران بازتوانی بعد از جراحی و با صلاحدید جراح، لازم است فعالیتهای ورزشی از میزان کم و حداقلی شروع شده و بصورت پلکانی شدت فعالیت افزایش یابد تا ستون فقرات بتواند به تدریج خود را با افزایش فشار فیزیکی تطبیق دهد و دچار آسیب مجدد نگردد.

شکل ۲۰. بازگشت به ورزش حرفه‌ای و زندگی طبیعی پس از جراحی دیسک کمر درصورت شکیبایی در بالابردن تدریجی سطح فعالیتهای ورزشی

دکتر علیرضا طبیب خوئی
جراح مغز و اعصاب و ستون فقرات