سندروم کوشینگ چیست ؟

احتمالاً نام بیماری سندروم کوشینگ را شنیده‌اید. این نوع سندروم زمانی اتفاق می‌افتد که بدن برای مدت زمان طولانی، هورمون کورتیزول بیش از حد داشته باشد. اما، چطور این اتفاق رخ می‌دهد؟ چه عواملی بر این مشکل تاثیرگذار هستند؟ علائم و علل ایجاد سندروم کوشینگ چه هستند و آیا درمانی برای این بیماری وجود دارد؟

سندروم کوشینگ چیست؟

سندروم کوشینگ، نوعی اختلال هورمونی است و در صورتی رخ می‌دهد که برای مدت طولانی و بیش از حد طبیعی در بدن هورمون کورتیزول تولید شود. این هورمون، در غدد فوق کلیوی ساخته می‌شود و در حفظ فشار خون، تنظیم گلوکز خون، کاهش التهاب و تبدیل غذا به انرژی نقش دارد.

سندروم کوشینگ چقدر شایع است؟

از هر یک میلیون نفر، حدود ۷۰-۴۰ نفر ممکن است به سندروم کوشینگ مبتلا ‌شوند. هم عوامل درون‌زا و هم عوامل برون‌زا می‌توانند در این بیماری نقش داشته باشند. منظور از عوامل برون‌زا، عوامل خارجی مثل مصرف دارو است و عوامل درون‌زا به دلیل اختلالاتی در بدن رخ می‌دهند.

چه کسانی بیشتر به سندروم کوشینگ مبتلا هستند؟

سندروم کوشینگ اغلب بزرگسالانی که در محدوده سنی ۵۰-۳۰ سال قرار دارند را تحت تأثیر قرار می‌دهد؛ اما در کودکان نیز مشاهده شده است. سندروم کوشینگ تقریباً در زنان، سه برابر مردان رخ می‌دهد. افرادی که دیابت نوع ۲ دارند و سطح گلوکز خون آن‌ها در طول زمان بسیار بالا باقی می‌ماند و فشار خون بالایی دارند؛ و افرادی که داروهای گلوکوکورتیکوئیدی مشابه کورتیزول مصرف می‌کنند، ممکن است به سندروم کوشینگ مبتلا شوند.

علائم سندروم کوشینگ چیست؟

علائم و نشانه‌های سندروم کوشینگ بسته به سطح کورتیزول اضافی، ممکن است متفاوت باشد. کورتیزول بیش از حد می‌تواند باعث برخی از علائم اصلی سندروم کوشینگ شود. افرادی که برای مدت طولانی، سطوح بسیار بالایی از کورتیزول دارند، احتمالاً علائم واضحی از این اختلال را تجربه می‌کنند، از جمله: افزایش وزن در تنه، بازوها و پاهای لاغر، افزایش وزن در صورت، افزایش چربی اطراف قاعده گردن، ترمیم کُند زخم، آکنه، ضعف عضلانی، خستگی مفرط، وجود توده چربی بین شانه‌ها، کبودشدگی آسان، بروز نوارهای پهن بنفش که عمدتاً روی شکم، سینه‌ها، باسن، زیر بغل و زیر بازوها مشاهده می‌شود.

کودکان مبتلا به سندروم کوشینگ معمولاً چاق هستند و نسبت به سایر کودکان رشد کُندتری دارند. زنان مبتلا به سندروم کوشینگ، ممکن است موهای زائد ضخیم و تیره در نواحی صورت، گردن، سینه، شکم و ران و یا دوره‌های قاعدگی نامنظم را تجربه کنند. همچنین، در مردان مبتلا به سندروم کوشینگ،  ممکن است کاهش میل جنسی، کاهش باروری و یا اختلال نعوظ رخ دهد. البته، همه مبتلایان به سندروم کوشینگ این علائم را ندارند و این موضوع موجب می‌شود تا تشخیص این بیماری دشوار شود.

عوارض ناشی از  سندروم کوشینگ چیست؟

سندروم کوشینگ می‌تواند باعث مشکلاتی در سلامتی شود. از جمله: از دست دادن توده عضلانی و قدرت؛ حمله قلبی و سکته مغزی؛ لخته شدن خون در پاها و ریه‌ها؛ انواع عفونت‌های جدی؛ کاهش تراکم استخوان و شکستگی خود به خود؛ فشار خون بالا؛ سطح بالای کلسترول؛ افسردگی یا سایر تغییرات خلقی؛ از دست دادن حافظه یا مشکلات در تمرکز؛ مقاومت به انسولین؛ پیش دیابت و دیابت نوع ۲٫

دلایل ابتلا به سندروم کوشینگ

در ادامه، به بررسی علل سندروم کوشینگ می‌پردازیم.

نقش داروهای گلوکوکورتیکوئیدی

شایع‌ترین علت سندروم کوشینگ بر اثر استفاده طولانی مدت و دوز بالای داروهای گلوکوکورتیکوئیدهای شبه کورتیزول است که اغلب در درمان بیماری‌های التهابی مانند آرتریت روماتوئید، لوپوس و آسم، درد یا آسیب در پشت یا مفاصل و بسیاری از بثورات پوستی و برای جلوگیری از پس زدن عضو پیوندی استفاده می‌شود. گلوکوکورتیکوئیدها ممکن است به صورت خوراکی، تزریقی، پماد و اسپری تجویز شوند. هر شکلی از گلوکوکورتیکوئید، اگر به مقدار زیاد و به مدت طولانی مصرف شود، می‌تواند باعث سندروم کوشینگ گردد.

هنگامی که بدن کورتیزول بیش از حد تولید می‌کند

هورمونی به نام آدرنوکورتیکوتروپیک (ACTH) در غده هیپوفیز ساخته می‌شود که میزان تولید کورتیزول بدن را کنترل می‌کند. برخی از تومورهای هیپوفیز ، ACTH تولید می‌کنند که کورتیزول بیشتری تولید می‌کند و می‌تواند باعث سندروم کوشینگ شود. مشکلات مربوط به غدد فوق کلیوی نیز می‌تواند بر میزان کورتیزول تأثیر بگذارد و باعث سندروم کوشینگ شود. وقتی سندروم کوشینگ به این شکل اتفاق می‌افتد، ممکن است ناشی از موارد زیر باشد:

• آدنوم هیپوفیز مولد ACTH. آدنوم هیپوفیز تومورهایی هستند که در غده هیپوفیز رشد می‌کنند. آن‌ها در پایه مغز یافت می‌شوند و معمولاً سرطانی نیستند. این تومورها گاهی اوقات بیش از حد ACTH تولید می کنند و به غدد فوق کلیوی دستور می‌دهند تا کورتیزول اضافی تولید کنند. این مورد، بیشتر در زنان اتفاق می‌افتد و شایع‌ترین نوع سندروم کوشینگ درون‌ زا است.
• تومور اکتوپیک تولید‌کننده ACTH. در اندامی که معمولاً ACTH تولید نمی‌شود، به ندرت اتفاق می‌افتد که توموری بیش از حد هورمون ACTH تولید کند. در این صورت، تولید ACTH به صورت نابجا، باعث می‌شود بدن بیش از حد کورتیزول بسازد. این تومورها معمولاً در ریه‌ها، پانکراس، تیروئید یا غده تیموس یافت می‌شوند و می‌توانند سرطانی باشند؛ اما این موضوع همیشه صادق نیست.
• تومور یا بیماری غده آدرنال. مشکلات مربوط به غدد فوق کلیوی می‌تواند باعث تولید بیش از حد کورتیزول شود. شایع‌ترین تومور در قسمت بیرونی غده فوق کلیوی به نام آدنوم آدرنال است. این تومورها در اغلب موار غیرسرطانی هستند و فقط برخی از آن‌ها کورتیزول بیش از حد تولید می‌کنند. تومورهای سرطانی در قسمت بیرونی غدد فوق کلیوی، به عنوان کارسینوم قشر آدرنال شناخته می‌شوند که نادر هستند. اما، می‌توانند کورتیزول بسازند و باعث سندروم کوشینگ شوند. گاهی اوقات، چندین توده که کورتیزول تولید می‌کنند، می‌توانند در غدد فوق کلیوی رشد کنند و باعث سندروم کوشینگ شوند.
• سندروم کوشینگ خانوادگی. به ندرت، اتفاق می‌افتد که در برخی از افراد، تومور در یک یا چند غده درون‌ریز به صورت وراثتی اتفاق بیافتد. اگر این تومورها به وسیله ACTH یا کورتیزول ساخته شوند، ممکن است سندروم کوشینگ رخ دهد.

تشخیص سندروم کوشینگ

سندروم کوشینگ معمولاً توسط متخصص مغز و اعصاب تشخیص داده می‌شود. تشخیص این بیماری می‌تواند سخت باشد؛ زیرا، علائمی مانند خستگی و افزایش وزن ممکن است به دلایل مختلفی به غیر از سندروم کوشینگ رخ دهند. از طرف دیگر، این بیماری می‌تواند با سایر شرایط پزشکی که علائم مشابهی دارند، اشتباه گرفته شود؛ مانند: سندروم تخمدان پلی کیستیک یا سندروم متابولیک. بنابراین تشخیص بر اساس سابقه پزشکی، معاینات بالینی و انجام آزمایشات است. ممکن است پزشک در مورد مصرف گلوکوکورتیکوئید با بیمار صحبت کند. معمولاً پزشکان از آزمایش ادرار، بزاق، یا خون برای تشخیص سندروم کوشینگ استفاده می‌کنند و در برخی موارد، برای آنکه تشخیص دهند کورتیزول اضافی ناشی از سندروم کوشینگ است یا علت دیگری دارد، آزمایش پیگیری انجام می‌دهند. هیچ آزمایشی به تنهایی و به طور کامل در تشخیص این بیماری موثر نیست. بنابراین، پزشکان معمولاً دو مورد از آزمایش‌های زیر را برای تأیید تشخیص انجام می‌دهند:

آزمایش ۲۴ ساعته کورتیزول آزاد ادرار

در این آزمایش، ادرار در طول ۲۴ ساعت برای تعیین سطح کورتیزول جمع‌آوری می‌شود. اگر سطوح کورتیزول بالاتر از حد طبیعی باشد، نشان‌دهنده سندروم کوشینگ است.

آزمایش کورتیزول بزاق در شب

این آزمایش میزان کورتیزول در بزاق را در اواخر عصر اندازه‌گیری می‌کند. به طور معمول، تولید کورتیزول درست بعد از اینکه به خواب می‌رویم کاهش می‌یابد. اما،  در سندروم کوشینگ، سطح کورتیزول کم نمی‌شود.

تست سرکوب دگزامتازون با دوز پایین (LDDST)

در این آزمایش، معمولاً از بیمار خواسته می‌شود تا حدود ساعت ۱۱:۰۰ شب، دوز کم دگزامتازون که نوعی گلوکوکورتیکوئید است را مصرف کند. صبح روز بعد، معمولاً حدود ساعت ۸ صبح، میزان سطح کورتیزول خون اندازه‌گیری می‌شود. گاهی اوقات پزشکان از نوع دیگری از آزمایش LDDST استفاده می‌کنند که در آن به مدت ۴۸ ساعت و هر ۶ ساعت از بیمار خواسته می‌شود تا دگزامتازون مصرف کند. سپس، میزان سطح کورتیزول، ۶ ساعت پس از آخرین مصرف دوز دارو، اندازه‌گیری می‌شود. به طور معمول، پس از مصرف دگزامتازون، سطح کورتیزول خون کاهش می‌یابد. در صورتی که سطوح کورتیزول کاهش نیابد، نشان‌دهنده سندروم کوشینگ است.

تست دگزامتازون-CRH

آزمایش دگزامتازون-CRH نشان می‌دهد که آیا کورتیزول اضافی ناشی از سندروم کوشینگ است یا بیماری دیگری. این آزمایش، ترکیبی از تست سرکوب دگزامتازون با دوز پایین و آزمایش دگزامتازون-CRH است. CRH هورمونی است که در بخشی از مغز به نام هیپوتالاموس ساخته می‌شود و به هیپوفیز می‌گوید تا ACTH بسازد. این هورمون هم به نوبه خود به آدرنال می‌گوید تا کورتیزول بسازد. هنگامی که سطح کورتیزول به اندازه کافی افزایش یابد، سیگنال CRH خاموش می‌شود، بنابراین سطح ACTH و کورتیزول کاهش می‌یابد. برای انجام این آزمایش، CRH به بیمار تزریق می‌شود و دگزامتازون به طریق خوراکی مصرف می‌شود. اگر فرد به سندروم شبه کوشینگ مبتلا باشد، دگزامتازون موجب کاهش سطح ACTH و کورتیزول می‌شود و از افزایش آن‌ها جلوگیری می‌کند. اگر سطح کورتیزول قبل از تزریق CRH یا در طول این آزمایش افزایش یابد، نشان‌دهنده سندروم کوشینگ است.

پزشکان چگونه علت سندروم کوشینگ را پیدا می‌کنند؟

هنگامی که پزشک سندروم کوشینگ را تشخیص داد، آزمایش‌های دیگر می‌توانند به پزشک کمک کنند تا تشخیص دهد منبع مشکل از کجا است. دانستن منبع مشکل،  در انتخاب روش درمانی بیماری کوشینگ مهم است.

آزمایش خون

اولین قدم اندازه‌گیری سطح ACTH خون است. اگر سطح ACTH پایین باشد، علت بیماری،  احتمالاً مربوط به تومور آدرنال است. افراد مبتلا به تومور آدرنال به آزمایش خون بیشتری نیاز ندارند. اگر سطح ACTH طبیعی یا بالا باشد، احتمالاً علت آن مربوط به تومور هیپوفیز یا تومور نابجا است. سایر آزمایشات خون، می‌توانند به تشخیص این دو نوع تومور کمک کنند.

تست تحریک CRH

برای این آزمایش، بیمار دوز CRH دریافت خواهد کرد. اگر بیمار، تومور هیپوفیز داشته باشد، CRH باعث افزایش ACTH و کورتیزول در خون می‌شود. این موضوع، در بیماران مبتلا به تومورهای نابجا به ندرت اتفاق می‌افتد.

تست سرکوب دگزامتازون با دوز بالا (HDDST)

این آزمایش همانند تست سرکوب دگزامتازون با دوز پایین است، با این تفاوت که در این روش، از دوز بالای دگزامتازون استفاده می‌شود. اگر پس از مصرف دوز بالای دگزامتازون، سطح کورتیزول خون کاهش یافت، احتمالاً فرد دچار تومور هیپوفیز است. اما اگر سطح کورتیزول کاهش نیافت، ممکن است فرد به تومور نابجا مبتلا باشد.

تصویربرداری

آزمایش‌های دیگری نیز وجود دارند که به تشخیص علت بیماری کوشینگ کمک می‌کنند. آزمایش‌های تصویربرداری که اندازه و شکل غده هیپوفیز و آدرنال را نشان می‌دهد و به جستجوی تومورها می‌پردازد. اگر آزمایش خون نشان دهد که تومور مغزی از مکان نابجایی تشکیل شده است، آزمایش‌های تصویربرداری می‌تواند به تعیین محل تومور کمک کند. متداول‌ترین تست‌های تصویربرداری عبارتند از توموگرافی کامپیوتری (CT) اسکن و تصویربرداری  ام آر آی 

نمونه‌برداری از سینوس پتروزال

اگر MRI تومور هیپوفیز را نشان ندهد، ممکن است نمونه‌برداری از سینوس پتروزال کمک‌کننده باشد. پزشک از سینوس‌های پتروزال، سیاهرگ‌هایی که هیپوفیز را تخلیه می‌کنند، نمونه خون می‌گیرد؛ در همان زمان، از رگ خونی که دور از هیپوفیز قرار دارد،  نمونه خون گرفته می‌شود و به بیمار CRH تزریق می‌شود. سطوح بالاتر ACTH در خون از سینوس‌های پتروزال نسبت به سایر رگ‌های خونی نشان‌دهنده‌ وجود تومور هیپوفیز است. سطوح مشابه ACTH در تمام نمونه‌های خون نشان‌دهنده‌ وجود تومور نابجا است.

درمان سندروم کوشینگ

درمان سندروم کوشینگ جهت کاهش سطح کورتیزول بدن و بهبود علائم انجام می‌شود. هرچه درمان زودتر شروع شود، شانس بهبودی فرد بیشتر است. البته درمان بستگی به علت بیماری دارد و ممکن است یکی از روش‌های جراحی، پرتودرمانی، شیمی درمانی یا داروهای کاهش‌دهنده کورتیزول استفاده شود. اگر علت استفاده طولانی‌مدت از گلوکوکورتیکوئیدها، درمان اختلال دیگری در بدن باشد، پزشک به تدریج دوز دارو را به کمترین مقدار کاهش خواهد داد.

جراحی

جراحی برای برداشتن غده فوق کلیوی همراه با تومور، رایج‌ترین درمان بیماری کوشینگ است. همچنین، برای درمان تومورهای هیپوفیز و تومورهای نابجا، رایج‌ترین روش برداشتن تومور، جراحی تومور مغزی است. اگر جراحی توسط جراح مغز و اعصاب مجرب و بهترین جراح تومور مغزی انجام شود، میزان موفقیت روش جراحی، می‌تواند به ۹۰ درصد برسد. پس از برداشتن تومور، برای مدتی هیپوفیز، ACTH کافی تولید نمی‌کند.

شیمی درمانی و پرتودرمانی

اگر جراحی با شکست مواجه شود و یا به هر دلیلی،  امکان‌پذیر نباشد، شیمی درمانی و یا پرتودرمانی گزینه درمانی دیگری است. در شیمی درمانی از داروهای گزینشی برای حمله به تومور استفاده می‌شود. روش پرتودرمانی نیز به دو شیوه تابش دوزهای کوچک پرتو به هیپوفیز به مدت ۶ هفته و تابش دوز منفرد و قوی استفاده می‌شود. سطح کورتیزول ممکن است پس از پرتودرمانی برای چند سال به حالت طبیعی برنگردد. در این صورت، پزشک داروهایی را برای بازگرداندن سطح کورتیزول به حالت طبیعی تجویز می‌کند.