نشت مایع مغزی نخاعی از بینی

اطراف مغز و نخاع انسان مایع شفافی جریان دارد که به آن “مایع مغزی نخاعی” می‌گویند؛ این مایع داخل خود مغز هم در فضاهایی که “بطن” نامیده می‌شوند وجود دارد. به عبارت دیگر عناصر سیستم عصبی مرکزی در فضای استخوانی جمجمه و ستون فقرات داخل مایعی شفاف و زلال غوطه‌ور بوده و محافظت می‌گردند. این مایع وظیفه شستشوی بافت عصبی و برقراری تبادلات الکترولیت‌ها بین خون و سلول‌های عصبی را فراهم می‌آورد. همانطور که ذکر شد این مایع کاملاً زلال و شفاف بوده و عاری از هر گونه آلودگی یا میکروب است.

نشت مایع مغزی نخاعی به چه معناست؟

در صورتی که مایع مغزی نخاعی از فضای داخل جمجمه و ستون فقرات به بیرون از آن راه پیدا کند به آن نشت مایع مغزی نخاعی می گویند. لازمه این اتفاق، سوراخ یا پارگی در پرده های اطراف مغز و نخاع است.این پرده‌ها در سطح داخلی جمجمه و کانال نخاعی مانند لایه‌ای روی استخوان قرار دارند و مانع خروج مایع از این فضای بسته می شوند.

علل نشت مایع مغزی نخاعی

شایع ترین علت برای نشت مایع مغزی نخاعی، ضربه‌ به جمجمه و ستون فقرات است. در واقع به دنبال یک ضربه، شکستگی در استخوان اتفاق افتاده و استخوان شکسته سبب پارگی پرده مجاور آن می‌گردد. به این ترتیب مایع مغزی نخاعی می تواند از این پارگی ایجاد شده خارج گردد و از فضای جمجمه و کانال نخاعی به بیرون نشت کند. این اتفاق در ستون فقرات به ندرت رخ می‌دهد و اکثراً در اثر ضربات و شکستگی‌های شدید یا ورود جسم خارجی مانند چاقو یا گلوله به ستون فقرات بروز نماید و مایع مغزی نخاعی از کانال ستون فقرات به فضای بیرون از آن نشت و ممکن است از طریق زخم ایجاد شده به بیرون از بدن راه پیدا کرده و خارج شود.
اما آنچه شایع‌تر با آن مواجه هستیم شکستگی در “قاعده جمجمه” است. قاعده جمجمه قسمت پایینی جمجمه را می‌گویند که مغز و مخچه روی آن سوار می‌شوند. در واقع جمجمه مانند اتاقکی است که سقف آن گنبدی شکل بوده و کف آن قاعده جمجمه نام میگیرد. شکستگی در این قسمت در بسیاری موارد همراه با پارگی پرده‌های اطراف مغز است که منجر به خروج مایع مغزی نخاعی از داخل فضای جمجمه به بیرون میشود و معمولاً به دنبال این اتفاق مایع مغزی نخاعی از حفرات بینی یا گوش به بیرون نشت پیدا میکند.
علل نادرتری هم برای این اتفاق وجود دارد؛ برخی افراد به دلایل مختلف دچار افزایش فشار داخل جمجمه می‌شوند و بدون ضربه یا با ضربه‌ای بسیار مختصر دچار نشت مایع مغزی نخاعی اکثرا از بینی می گردند. علت این اتفاق آن است که با افزایش فشار داخل جمجمه به تدریج پرده‌های اطراف مغز و استخوان قاعده جمجمه نازک شده و به دنبال ضربه‌ای مختصر و یا خود به خودی سوراخ میشود و مایع به بیرون نشت پیدا می‌کند. همینطور ممکن است این اتفاق در ستون فقرات هم رخ بدهد که به دنبال آن مایع مغزی نخاعی به صورت خود به خودی به داخل فضای قفسه سینه تخلیه میشود اما این اتفاق بسیار بسیار نادر است.
در نهایت اینکه گاهی به دنبال انجام عمل‌های جراحی داخل جمجمه‌ای و ایجاد برش در استخوان های جمجمه، راهی برای خروج مایع مغزی نخاعی از سینوس‌های اطراف بینی باز می‌شود و این نشت اتفاق می‌افتد. این عارضه اکثرا در اعمال جراحی قاعده جمجمه ممکن است رخ دهد.

اهمیت نشت مایع مغزی نخاعی

در واقع مهمترین مسئله خطرآفرین به دنبال نشت مایع مغزی نخاعی، ارتباط پیدا کردن محیط استریل داخل جمجمه و اطراف مغز به محیط آلوده فضای بینی است که می تواند منجر به انتقال میکروب‌های این محیط به سمت بالا و ایجاد عفونت پرده‌های اطراف مغز گردد که به آن “مننژیت” میگویند. این عفونت ذاتاً بسیار خطرناک بوده و تشخیص سریع و آغاز به موقع درمان آن برای حفظ جان بیمار و پرهیز از بروز عوارض بعدی اهمیت بسیاری دارد. به این دلیل کسانی که دچار آبریزش از بینی می‌شوند و احتمال نشت مایع مغزی نخاعی برایشان مطرح شده و احتمالا در حال بررسی آن هستند اگر دچار علائمی مانند تب، سردرد شدید، تهوع، استفراغ و یا سفتی گردن شدند باید سریعاً به یک مرکز درمانی در دسترس مراجعه نمایند. بروز این عفونت در صورت نشت مایع به فضای گوش ناشایع بوده و در صورت نشت به سایر قسمت‌های بدن مانند قفسه سینه که محیط استریلی است وجود ندارد.
اما به هر حال نشت مایع مغزی نخاعی می‌تواند سبب به هم‌ریختن فشار داخل جمجمه و کاهش شدید آن بشود. از بین رفتن تنظیم فشار داخل جمجمه سبب بروز علائمی مانند سردرد، تهوع و استفراغ می‌تگردد و حتی ممکن است وریدهای داخل جمجمه را مستعد پارگی و خونریزی نماید.

علائم نشت مایع مغزی نخاعی

همانطور که ذکر شد مایع مغزی نخاعی بی‌رنگ، بی‌بو و کاملا شفاف بوده و در صورت نشت آن از بینی یا گوش به صورت مایعی زلال می‌چکد. میزان نشت مایع ممکن است بسیار کم و هرچند روز یا چند هفته یکبار اتفاق بیفتد و یا اینکه با حجم بسیار زیاد و چندین بار در طول روز رخ بدهد.
گاهی افتراق مایع مغزی نخاعی از ترشحات بینی دشوار می‌شود و ممکن است سبب نگرانی فردی که دچار آلرژی یا سرماخوردگی است بشود. معمولاً ترشحات بینی، لزج و چسبنده بوده و مانند مایعی زلال نمی‌چکد. بعلاوه، همراهی این ترشحات با علائم دیگر آلرژی یا سرماخوردگی می‌تواند به افتراق آن از مایع مغزی نخاعی کمک نمایند. گرچه گاهی در نهایت چاره‌ای جز جمع کردن مایع خارج شده از بینی و انجام آزمایش روی آن برای تشخیص نشت مایع مغزی نخاعی وجود ندارد که البته جمع کردن این مایع و انجام آزمایش هم نیازمند آن است که میزان نشت زیاد بود و بیمار امکان جمع‌آوری و رساندن سریع نمونه به آزمایشگاه را داشته باشد.
برخی بیماران علامت دیگری مانند سردرد و تهوع را به همراه نشت مایع ذکر می‌کنند؛ این سردرد گاهی پس از خروج مایع از بینی ایجاد می‌شود و در برخی موارد بلعکس با تخلیه مایع از بینی بهبود می‌یابد. همچنین ممکن است خروج مایع از بینی به دلایل مختلف از جمله پولیپ‌ها، انحراف ویا انسداد بینی اتفاق نیفتد و بیمار خروج مایعی را در پشت حلق با طعم شور یا شیرین احساس نماید. ندرتا در آسیب‌های شدید قاعده جمجمه، چشم و پلک‌ها ممکن است خروج مایع مغزی نخاعی از داخل چشم و از طریق پارگی های آن به بیرون مشاهده گردد که در این صورت لازم است از اشک‌ریزش افتراق داده شود.
اما اگر بخواهیم شایعترین فرم نشت مایع مغزی نخاعی را بیان کنیم به صورت “خروج مایعی شفاف و زلال و چکیدن آن از یک یا هر دو سوراخ بینی در زمان خم شدن به جلو، زور زدن یا انجام فعالیت سنگین” خواهد بود که می‌تواند با سردرد نیز همراه باشد.
در بیمارانی که به دنبال ضربه مغزی و شکستگی قاعده جمجمه دچار نشت مایع مغزی نخاعی می‌شوند ممکن است این مایع به خون هم آغشته بوده و شکل خونابه‌ای پیدا کند؛ در این صورت وقتی که مایع بر روی دستمال کاغذی یا پارچه‌ای سفید می‌چکد، هاله‌ای شفاف از خود در اطراف مرکزی قرمز رنگ ایجاد میکند که وجه افتراق آن از خونریزی عادی بینی است.
به عنوان علامتی ناشایع از نشت مایع مغزی نخاعی می‌توان به سردردی اشاره کرد که در زمان دراز کشیدن برطرف شده و به محض نشستن یا ایستادن ایجاد می‌گردد. علت آن است که با نشستن یا ایستادن، خروج مایع مغزی نخاعی از قاعده جمجمه یا قسمتی از ستون فقرات که دچار آسیب و پارگی پرده‌های اطراف نخاع شده اتفاق می‌افتد و فشار داخل جمجمه افت کرده و بیمار دچار سردرد می‌گردد. طبیعتاً در وضعیت خوابیده این خروج مایع کمتر رخ داده و سر درد بیمار کاهش یافته یا برطرف می‌شود.

روشهای تشخیصی نشت مایع مغزی نخاعی

همانطور که ذکر شد اولین روش تشخیصی برای نشت مایع مغزی نخاعی، معاینه بیمار و قرار گرفتن وی در وضعیت خمیده به جلو است تا شاهد خروج مایعی شفاف از بینی باشیم. غیر از انجام معاینه، اقدامات تشخیصی دیگری نیز ممکن است برای تایید تشخیص صورت گیرد. در صورتی که حجم مایع خارج شده قابل توجه و امکان جمع‌آوری آن برای بیمار فراهم باشد، می‌توان این مایع را در فاصله زمانی کوتاهی به آزمایشگاه رساند و فاکتورهای مختلفی را داخل آن بررسی کرده و به تشخیص مایع مغزی نخاعی رسید. اما در بسیاری موارد حجم مایع خروجی کم است یا این که خروج مایع توسط بیمار قابل پیش‌بینی نبوده و بیمار نمی‌تواند آن را جمع‌آوری کند که در این صورت از سایر روشهای تشخیصی استفاده می‌گردد. ساده‌ترین روش تشخیصی تصویربرداری در این مورد، انجام سی‌تی اسکن ساده از سینوس‌ها و قاعده جمجمه است تا شاید بتوان سوراخ، شکستگی یا نقصی در استخوان قاعده جمجمه مشاهده کرد و آن را به عنوان نشانه‌ای از نشت مایع مغزی نخاعی از آن سوراخ مدنظر قرار داد.
روش تشخیصی بعدی انجام ام‌ آر‌ آی است که می‌تواند تصویری از خروج مایع از قاعده جمجمه را نشان دهد. لازم به ذکر است که گاهی نقص استخوانی قاعده جمجمه آنقدر بزرگ می‌شود که نه تنها مسیری برای خروج مایع فراهم می‌آورد، بلکه قسمتی از پرده‌های اطراف مغز و حتی بافت مغزی از طریقه این سوراخ به بیرون از فضای جمجمه راه پیدا می‌کنند و به عنوان مثال به داخل سینوس‌های اطراف بینی نفوذ پیدا کرده و کیسه‌ای حاوی بافت مغزی تشکیل می‌گردد که این تصویر در ام‌آرآی به وضوح دیده می‌شود.
روش تشخیصی بعدی “سی‌تی سیستِرنوگرافی” نام دارد که گرچه کمی تهاجمی است اما دقت تشخیصی آن بسیار بالاتر است. در این روش به کمک سوزنی باریک در ناحیه کمری تزریق ماده رنگی به داخل فضای کانال ستون فقرات که حاوی مایع مغزی نخاعی است انجام می‌شود و پس از مدتی صبر و قرار گرفتن بیمار در حالت خوابیده به شکم یا سجده، کم کم این مایع مغزی نخاعی رنگ‌گرفته به کانال نخاعی بالاتر تا گردن و نهایتاً داخل جمجمه راه می‌یابد و به این ترتیب می‌توان با انجام سی‌تی اسکن، محل خروج این مایع مغزی نخاعی را از سوراخی در قاعده جمجمه پیدا کرد. این روش می‌تواند سوراخ خروج مایع مغزی نخاعی از قسمتهای مختلف ستون فقرات را نیز به تصویر کشیده و به تشخیص کمک نماید.
سایر روشهای تشخیصی به ندرت مورد استفاده قرار می‌گیرند و لذا در این مقال ذکر نمی‌شوند اما لازم است به این مورد اشاره کرد که گاهی علیرغم تمام اقدامات تشخیصی نمی‌توان به طور قطع از وجود یا عدم وجود نشت مایع مغزی نخاعی اطمینان حاصل نمود؛ در این صورت بیمار کاندید آندوسکوپی سینوس و بینی برای بررسی قاعده جمجمه و مشاهده هرگونه نشت از آن می‌شود. این اقدام تشخیصی تحت بیهوشی انجام شده و در اکثر موارد پس از بیهوش شدن بیمار، ماده رنگی فلورسانس داخل کانال نخاعی کمر تزریق می‌گردد و در زمان آندوسکوپی بینی و سینوس، خروج مایع رنگی شده را می‌توان از قاعده جمجمه مشاهده نمود. البته این ماده فلورسانس با آنچه که به عنوان ماده رنگی در سیسترنوگرافی ذکر شد متفاوت است و صرفاً برای انجام آندوسکوپی تشخیصی به کار میرود.

درمان نشت مایع مغزی نخاعی

بهترین اقدام در صورت شک به وجود نشت مایع مغزی نخاعی، مراجعه فوری به جراح مغز و اعصاب که در زمینه درمان بیماری‌های قاعده جمجمه تبحر و مهارت کافی دارد است تا بررسی و درمان در اسرع وقت آغاز گردد.

درمان غیرجراحی

بیشتر موارد نشت مایع مغزی نخاعی به دنبال ضربه به سر اتفاق می‌افتد و در اکثر موارد نیازی به جراحی نیست. بیماری که به دنبال ضربه به سر دچار این عارضه می‌شود لازم است بستری شده و درمان‌هایی مانند استراحت و داروهای کاهش دهنده ترشح مایع مغزی نخاعی (که معروفترین آنها “استازولامید” نام دارد) دریافت کرده و کنترل دقیق از نظر علائم عفونت مغز و پرده‌های اطراف مغز یا همان “مننژیت” صورت گیرد.
معمولاً پس از یک هفته تا ده روز نشت مایع متوقف شده و بیمار را میتوان با علائم هشدار در مورد مننژیت و یا تکرار نشت مایع، ترخیص نمود.
گاهی در موارد شدید لازم است به کمک تخلیه مایع مغزی نخاعی از کانال ستون فقرات کمری که به آن “ال پی” می‌گویند، فشار آن را داخل جمجمه کم کرده و احتمال بهبود نشت بدون جراحی را افزایش داد. برای این کار معمولاً به صورت روزانه با بی‌حسی موضعی سوزنی باریک وارد فضای کانال ستون فقرات کمری می‌شود و حجمی از این مایع به صورت خارج یا اینکه باز هم با بی‌حسی موضعی لوله‌ای باریک داخل این کانال قرار داده شده و هر روز مقداری مایع تخلیه میگردد.
اما از سوی دیگر اگر نشت مایع با درمان‌های غیرجراحی پاسخ ندهد یا به صورت تاخیری و با گذشت مدت زمان طولانی از ضربه به سر رخ دهد، معمولاً چاره‌ای جز جراحی نیست.

جراحی آندوسکوپی

امروزه در بیشتر موارد اگر بیماری به دلیل نشت مایع مغزی نخاعی از بینی نیاز به جراحی داشته باشد، این کار به روش جراحی آندوسکوپی از طریق بینی انجام می‌شود. در این روش که اکثرا به صورت جراحی مشترک با متخصص گوش، حلق و بینی انجام می‌گیرد، محل نشت مایع در قسمت بالایی بینی و سینوس ها یا همان قاعده جمجمه پیدا شده و به کمک مخاط، چربی (که با برشی کوچک از ناحیه شکم یا ران برداشته می‌شود) یا بافت‌های مشابه از خود بیمار ویا مواد مصنوعی مانند چسب، این ترمیم صورت می‌گیرد.

جراحی باز

در حال حاضر درصد کمی از بیماران برای ترمیم قاعده جمجمه و درمان نشت مایع مغزی نخاعی نیازمند جراحی باز هستند. این بیماران اکثرا به دنبال جراحی های مغزی به دلایل دیگر یا به دنبال ضربه‌های شدیدی که شکستگی‌های وسیع و متعدد در قاعده جمجمه ایجاد کرده باشند دچار این عارضه گردیده و راهی جز جراحی باز برای ترمیم ندارند. همچنین گاهی محل نشتی در قسمتی از قاعده جمجمه قرار دارد که دسترسی از طریق آندوسکوپی به آنجا محدود و سخت بوده و احتمال شکست این جراحی و عود نشت زیاد است. گرچه انجام جراحی باز نیازمند برشی در سر و باز کردن جمجمه است اما نشت مایع مغزی نخاعی آنقدر مسئله مهمیست که درمان صحیح آن به بهترین روش با شانس موفقیت بالاتر بسیار حائز اهمیت خواهد بود. در این جراحی نیز با کمک بافتهای طبیعی بدن مانند استخوان یا غلاف عضله و یا مواد مصنوعی مانند چسب یا پرده‌های مصنوعی مغزی ترمیم انجام می گیرد.

خطرات، عوارض و مراقبتهای بعد از درمان نشت مایع مغزی نخاعی

این جراحی نیز مانند سایر عمل‌های جراحی، خطراتی را به همراه دارد؛ همانطور که ذکر شد مهمترین عارضه این بیماری، عفونت مغز و پرده‌های اطراف آن است و این اتفاق ممکن است در زمان جراحی هم رخ بدهد؛ چرا که در این زمان هم ارتباط بین محیط آلوده بینی و فضای استریل داخل جمجمه برقرار می‌شود تا ترمیم صورت گیرد.
سایر خطرات حین جراحی مشابه عمل‌های دیگر قاعده جمجمه اما با شیوع بسیار کمتر است از جمله خونریزی، آسیب شریان‌ها یا عصب‌ها ویا اختلال بویایی که امروزه با روش‌های نوین جراحی خطر بروز چنین عوارضی بسیار کم و محدود شده و صرفاً در موارد نادر شاهد چنین اتفاقاتی هستیم.
احتمال عود و بازگشت نشت مایع مغزی نخاعی بعد از انجام عمل جراحی چه به صورت اندوسکوپی و چه به صورت باز وجود دارد. البته این اتفاق در درصد کمی از بیماران رخ میدهد و معمولاً این افراد کسانی هستند که مراقبت‌های بعد از عمل را به طور صحيح انجام نداده‌اند یا دچار بیماری‌های زمینه‌ای از جمله دیابت، بیماریهای روماتیسمی، بیماریهای قلبی-ریوی یا اختلال سیستم ایمنی و موارد مشابه هستند.
مصرف صحیح و به موقع داروها، پرهیز از انجام فعالیت‌های سنگین، پرهیز از دستکاری بینی یا شستشوی آن زودتر از زمان توصیه شده و بدون هماهنگی با پزشک و همچنین پیشگیری از ابتلا به سرماخوردگی و درمان یبوست و سرفه‌های مزمن مهمترین موارد مراقبت بعد از عمل ترمیم قاعده جمجمه هستند. مراجعه به‌موقع و متناوب طبق دستور پزشک برای کنترل محل جراحی و بررسی از نظر عود نشت مایع مغزی نخاعی بسیار حائز اهمیت است. اما به هر حال در صورت عود، گزینه‌های زیادی از جمله مصرف دارو، استراحت، ال پی مکر و یا عمل جراحی به صلاحدید پزشک معالج وجود دارد و بهتر است بیمار دچار اضطراب و نگرانی نشده و روند درمانی خود را به طور صحیح و با هماهنگی کامل با جراح خود ادامه دهد.

با آرزوی سلامتی برای شما…